Ανεξάρτητα από την τελευταία μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ, όλες οι μεταρρυθμίσεις για την οικοδόμηση ενός νέου συστήματος υγείας, αντιμετωπίζουν σειρά προκλήσεων σε σχέση με τις ανάλογες διακηρύξεις του Π.Ο.Υ.

Φέτος, 40 χρόνια μετά τη διακήρυξη του ΠΟΥ της Άλμα Άτα, που έθεσε τις βάσεις για τα συστήματα πρωτοβάθμιας περίθαλψης, στις 25-26 Οκτωβρίου, πραγματοποιείται η παγκόσμια διάσκεψη του ΠΟΥ στην Αστάνα με αντικείμενο τις νέες προκλήσεις και το καινούριο όραμα για την πρωτοβάθμια υγεία και την καθολική κάλυψη του πληθυσμού με ασφαλείς υπηρεσίες υγείας.

Καθώς τελευταίες μελέτες φέρνουν σε χαμηλές θέσεις τη χώρα μας, στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, το κυριότερο αίτημα των ασθενών είναι η συνέχεια του συστήματος και ακολουθεί το θέμα της προσβασιμότητας και της πληρότητας των υπηρεσιών, αφήνοντας την επικοινωνία στο τέλος, παρότι κι αυτή θεωρείται σημαντική.

Σύμφωνα με την διακήρυξη της Alma-Ata (WHO, 1978) η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας:
1. αντανακλά και εξελίσσεται από τις οικονομικές συνθήκες και τα κοινωνικοπολιτικά και πολιτισμικά χαρακτηριστικά της χώρας και των κοινοτήτων της ...
2. αντιμετωπίζει τα βασικά προβλήματα υγείας στην κοινότητα, παρέχοντας υπηρεσίες πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης.
3. περιλαμβάνει εκπαίδευση για τα συνήθη προβλήματα υγείας και τις μεθόδους πρόληψης και ελέγχου τους, προωθεί την υγιεινή διατροφή, την επαρκή παροχή ασφαλούς νερού και βασικής υγιεινής, την υγειονομική κάλυψη μητέρων και παιδιών, συμπεριλαμβανομένου του οικογενειακού προγραμματισμού, ανοσοποίηση έναντι των κυριότερων μολυσματικών ασθενειών, πρόληψη και έλεγχο τοπικών ενδημικών ασθενειών, κατάλληλη θεραπεία κοινών ασθενειών και τραυματισμών και την παροχή βασικών φαρμάκων.
4. περιλαμβάνει, εκτός από τον τομέα της υγείας, όλους τους συναφείς τομείς και πτυχές της εθνικής και κοινοτικής ανάπτυξης ....
5. απαιτεί και προάγει τη μέγιστη κοινοτική και ατομική αυτάρκεια και συμμετοχή στον σχεδιασμό, την οργάνωση, τη λειτουργία και τον έλεγχο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ....
6. πρέπει να ενισχύεται από ολοκληρωμένα, λειτουργικά και αμοιβαία υποστηρικτικά συστήματα αναφοράς, που οδηγούν σε σταδιακή βελτίωση της συνολικής περίθαλψης για όλους και θα δίνουν προτεραιότητα σε όσους έχουν μεγαλύτερη ανάγκη.
7. επικεντρώνεται, σε τοπικό επίπεδο και σε επίπεδο αναφοράς, στους επαγγελματίες υγείας, συμπεριλαμβανομένων των ιατρών, νοσηλευτών, μαιών, των βοηθών και των κοινοτικών εργαζομένων, ανάλογα με την περίπτωση, καθώς επίσης και στους παραδοσιακούς θεραπευτές ανάλογα με τις ανάγκες, κατάλληλα εκπαιδευμένους κοινωνικά και τεχνικά, στις εκφρασμένες ανάγκες υγείας της κοινότητας.

Η διακήρυξη της Astana, που θα συζητηθεί τις επόμενες ημέρες, προβλέπει ότι για να αντιμετωπίσουμε τις σημερινές προκλήσεις και να εκμεταλλευτούμε τις ευκαιρίες για ένα μέλλον υγείας, πρέπει:
-Να ενισχυθούν οι άνθρωποι ώστε να αναλάβουν την ευθύνη για την υγεία και την περίθαλψή τους,
-Να γίνουν τολμηρές πολιτικές επιλογές στην υγεία
-Να τεθεί η δημόσια υγεία και η πρωτοβάθμια φροντίδα στο κέντρο της καθολικής κάλυψης του πληθυσμού και 
- Να ευθυγραμμιστούν οι κοινωνικοί εταίροι με τις εθνικές πολιτικές, στρατηγικές και σχέδια.

Ένας προσαρμοσμένος για την Ελλάδα ορισμός της ΠΦΥ 
Με δεδομένα τα παραπάνω, η ΠΦΥ στη χώρα μας θα μπορούσε να οριστεί ως εξής: "Η άμεση (σε σχέση με την  πρόσβαση), συνεχής (σε σχέση με τα πρόσωπα και τις υπηρεσίες φροντίδας), περιεκτική (επαρκής), αντίστοιχη με τις επιθυμίες, προσδοκίες, αξίες και ανάγκες των προσώπων (ασθενών) και συντονισμένη (ολοκληρωμένη) φροντίδα από εκπαιδευμένους (στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και στην κοινότητα)  επαγγελματίες υγείας  που  λειτουργούν ως διεπαγγελματική (συλλειτουργία  με ένα αριθμό επαγγελματιών υγείας και άλλων λειτουργών σχετικών με τις υπηρεσίες υγείας) ομάδα  υγείας και έχουν ως κύριο στόχο τη διατήρηση της λειτουργικότητας (καθημερινές δραστηριότητες)  του  προσώπου και της αυτοδυναμίας (αυτοφροντίδας) του, καθώς  και εμμέσως  της ευτυχίας  και της ευδαιμονίας (ψυχικής και σωματικής αταραξίας)  του, με σύγχρονη διατήρηση και βελτίωση των δυναμικών (σχέση επικοινωνίας, κατανομή εργασίας και ευθυνών) με την οικογένεια και το κοινωνικό δίκτυο του. Η στόχευση  γίνεται  μέσω  της  ενεργητικής (μετά από επαρκή πληροφόρηση)  συμμετοχής  του προσώπου στη λήψη της απόφασης για την αλλαγή της συμπεριφοράς του σε εκβάσεις (πρακτικές υγείας-τρόπος ζωής)  που έχουν τεκμηριωθεί από την έρευνα  με τη χρήση από τον επαγγελματία υγείας δεξιοτήτων ενδυνάμωσης, κινητοποίησης και ενσυναίσθησης  (και συμπόνιας), συμβουλευτικής, καθώς και διαχείρισης  των  πιο συχνών και κοινών νοσημάτων και προβλημάτων υγείας στην κοινότητα. Οι υπηρεσίες αυτές δεν περιορίζονται στα πρόσωπα αλλά αφορούν τα μέλη της οικογένειας τους, τους φροντιστές που τυχόν εμπλέκονται στη φροντίδα  προσώπων με χρόνια νοσήματα, καθώς και το ευρύτερο εργασιακό και κοινωνικό περιβάλλον (κοινότητα) στο πλαίσιο του οποίου τα πρόσωπα ζουν και αλληλεπιδρούν. Για το σκοπό αυτό συνεργάζονται με επαγγελματίες υγείας από τη δημόσια υγεία και τη διοίκηση των υπηρεσιών υγείας στο σχεδιασμό παρεμβάσεων στον πληθυσμό με κύρια εστίαση τη μείωση των ανισοτήτων".

Βασικές διαπιστώσεις

Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα, έχει αναπτυχθεί στη βάση του πελάτη/επισκέπτη, με το γιατρό να περιμένει την επίσκεψη του ασθενούς και να διαχειρίζεται την υγεία αποσπασματικά, είτε αφορά το ίδιο το άτομο ή την οικογένεια του.
Απουσιάζει πλήρως η διαχείριση του κινδύνου και της συμπεριφοράς υγείας που σχετίζεται με τα χρόνια νοσήματα και την πολυφαρμακία. Οι, δε,λέξεις πρόληψη και προαγωγή της υγείας εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ρητορικά. Η οικογένεια ως έννοια, απουσιάζει από την προσέγγιση, ακόμα και από τη συλλογή της πληροφορίας. Τέλος, η επίσκεψη στο σπίτι και η φροντίδα ευάλωτων ομάδων του πληθυσμού που συχνά είναι περιορισμένα στο σπίτι, δεν αποτελεί συνήθη πρακτική. 
Aτομα με προχωρημένα χρόνια νοσήματα, πολλαπλή νοσηρότητα, ευπάθεια και αναπηρίες, εξαρτημένα πλήρως από το οικογενειακό και συγγενικό περιβάλλον, μένουν χωρίς συστηματική παρακολούθηση και υποστήριξη.

Το έλλειμμα στη συνέχεια της φροντίδας 

Όπως παρατηρούν οι ασθενείς, η συνέχεια απουσιάζει από όλα τα επίπεδα της φροντίδας, τόσο στις υπηρεσίες ΠΦΥ, όσο και σε αυτές στα νοσοκομεία.
Η έννοια της συνέχειας, αφορά την παρακολούθηση από το ίδιο πρόσωπο ή ιατρική ομάδα μέσα στο χρόνο, όπως εξελίσσεται η ηλικία, η τεχνολογία αλλά και τα προβλήματα υγείας του ατόμου, καθώς η κατανόηση της φυσικής πορείας ενός νοσήματος, επιτυγχάνεται μόνο μέσα από τη συνέχεια στη φροντίδα.

Το έλλειμμα στην ολοκληρωμένη φροντίδα 

Στο σύστημα υγείας της χώρας μας, δεν περιλαμβάνεται η συνεχής φροντίδα (δια βίου) του προσώπου από την ημέρα της γέννησης μέχρι τα γηρατειά, ούτε ενσωματώνεται η φροντίδα της οικογένειας, χάνοντας έτσι μεγάλο μέρος από τη δυναμική της, ιδιαίτερα στην αλλαγή της συμπεριφοράς πάνω στην οποία θα θεμελιωθεί η υγεία του Ελληνικού πληθυσμού στις επόμενες δεκαετίες.
Υπολείπεται και στο είδος των υπηρεσιών της ολοκληρωμένης φροντίδας αλλά και στο κατάλληλο μίγμα υπηρεσιών πρόληψης, προαγωγής υγείας, αποκατάστασης και παρηγορητικής φροντίδας σε προχωρημένες περιπτώσεις. 
Δεν έχει επίσης συζητηθεί η αντιστοίχηση των υπηρεσιών αυτών με τα μείζονα προβλήματα υγείας του ελληνικού πληθυσμού

Το έλλειμμα στην πρόσβαση 

Οι δυσχέρειες στην πρόσβαση των ασθενών στις υπηρεσίες ΠΦΥ, δεν εστιάζονται μόνο στη δυνατότητα μιας άμεσης, πρώτης επίσκεψης όταν τη χρειασθεί ο ασθενής, αλλά κυρίως στην καταλληλότητα της πρώτης επικοινωνίας. Από μέρους του γιατρού απαιτεί διαπροσωπικές δεξιότητες, δεξιότητες ενσυναίσθησης και συμπόνιας, καθώς και τη χρήση μιας γλώσσας, που να ενθαρρύνει και να προτρέπει στην ανάπτυξη μιας ουσιαστικής σχέσης.

Το έλλειμμα στο συντονισμό 

Σχετίζεται με τη διασύνδεση και τη λειτουργική ολοκλήρωση (integration). Οι υπηρεσίες ΠΦΥ εξακολουθούν να υπολείπονται σε θεσμοθετημένες και προτυποποιημένες  διασυνδέσεις με τη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, τη ψυχική υγεία και τη δημόσια υγεία, ενώ οι παραπομπές γίνονται χωρίς πρωτόκολλα και συνήθως είναι μονής κατεύθυνσης, όσον αφορά την ενημέρωση.

11 βήματα για αποτελεσματική εφαρμογή του καινούριου θεσμικού πλαισίου 
Τι χρειάζεται η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας σήμερα:

  1. Ένας ενιαίος και ομόφωνα αποδεκτός ορισμός της ΠΦΥ, αλλά και της υγείας και της γενικότερης θεώρησης και προσέγγισής της σε όλα τα επίπεδα φροντίδας, που να κατευθύνουν την πρακτική και τις υπηρεσίες. 
  2. Προσδιορισμός των δομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών του συστήματος της ΠΦΥ και ιδιαίτερα εκείνου της ποιότητας, που θα πρέπει να χαρακτηρίζει τις υπηρεσίες υγείας και να διέπει κάθε μορφή φροντίδας.
  3. Η διασύνδεση και η απαρτίωση του συστήματος των υπηρεσιών ΠΦΥ μέσα στο σύνολο του συστήματος υγείας, με ιδιαίτερη αναφορά στη γεφύρωση του με τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας.
  4. Το ανθρώπινο δυναμικό που θα συνθέσει την ομάδας υγείας, τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του που απαιτούνται για την πρόσληψη του, η εκπαίδευση και οι λειτουργίες του.
  5. Το φάσμα των υπηρεσιών που θα πρέπει να προσφέρει η ομάδα υγείας στη μονάδα, στο σπίτι και στην κοινότητα.
  6. Το συμβόλαιο με τον οικογενειακό γιατρό, που θα περιλαμβάνει υποχρεώσεις και υπηρεσίες με μετρήσιμο τρόπο και το οποίο θα συμβάλλει στην αξιολόγηση του αλλά και στην εκτίμηση και ενίσχυση της απόδοσης του.
  7. Οι υποδομές αλλά και η τεχνολογία τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική που θα πρέπει να συνοδεύουν τις δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Εστίαση και εκπαίδευση σε νέες διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους.
  8. Οι κατευθυντήριες οδηγίες και τα κλινικά πρωτόκολλα προσαρμοσμένα στην ΠΦΥ μετά από συμφωνία, αλλά και με τη συμμετοχή των ασθενών.
  9. Η συνεχής και συνεχιζόμενη εκπαίδευση των επαγγελματιών ΠΦΥ και η υποστήριξη της απόφασης και της κλινικής πρακτικής της ομάδας υγείας στις δομές και μονάδες υγείας. 
  10. Η αξιολόγηση της απόδοσης και της ποιότητας των επαγγελματιών υγείας και της ομάδας υγείας με τη συμμετοχή και των ασθενών και προσώπων που υπηρετούνται στις δομές και στις μονάδες υγείας.
  11. Το σύστημα αποζημίωσης των επαγγελματιών υγείας που θα συμπεριλαμβάνει κίνητρα για τη βελτίωση της απόδοσης. 

*Ο κ. Χρήστος Λιονής, MD PhD FRCGP FESC FWONCA, είναι Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης