Ο τριπλός στόχος – πυξίδα για κάθε μεταρρύθμιση στα συστήματα υγείας- περιλαμβάνει τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού, ελάττωση του κόστους και βελτίωση της εμπειρίας από τις υπηρεσίες υγείας. 

Είναι αδιανόητο στο τομέα της υγείας να συνεχίζουμε να χρησιμοποιούμε αναχρονιστικές οργανωτικές δομές, πρακτικές διοίκησης, μοντέλα αποζημίωσης. Σε ποιο άλλο τομέα ο διευθυντής μιας εταιρείας αγνοεί το όφελος και την ικανοποίηση του πελάτη του; 

Πλέον είναι οικουμενική η αναζήτηση της αξίας στη φροντίδα υγείας. Στόχος ενός συστήματος υγείας μπορεί να είναι μόνο η μεγιστοποίηση της αξίας για τους ασθενείς- η επίτευξη των καλύτερων αποτελεσμάτων για τους ασθενείς στο χαμηλότερο κόστος. Όλοι οι επιμέρους στόχοι περιλαμβάνονται, αλλά από μόνοι τους δεν είναι αρκετοί. Τι να κάνω την αυξημένη πρόσβαση σε κακής ποιότητας υπηρεσίες; 

Πως ορίζεται η αξία στην υγεία; Ως τα αποτελέσματα στην υγεία ενός ασθενούς προς το κόστος που δαπανήθηκε για αυτά. Η αξία της φροντίδας είναι αυτή που βαρύνει για τους ασθενείς και μόνο αυτή μπορεί να ενώσει τα συμφέροντα όλων των παικτών του συστήματος. Τους ασθενείς δεν τους ενδιαφέρει η κερδοφορία του παρόχου, που συχνά δεν συμβαδίζει με την καλή υγεία του ασθενούς. Είναι ανάγκη για μετατόπιση του ενδιαφέροντος από τον πάροχο και από το τι αυτός παράγει, στον ασθενή και στο τι αυτός χρειάζεται. Από τον όγκο των υπηρεσιών που παράγονται, στα αποτελέσματα υγείας που αυτές παράγουν. Είναι αναγκαία η αλλαγή στον τρόπο που οι υπηρεσίες υγείας οργανώνονται, μετρώνται και αποζημιώνονται. Για τους ασθενείς βαρύτητα έχει η αξία της φροντίδας και για την προστιθέμενη αξία που παράγουν θα πρέπει να ανταμείβονται και οι πάροχοι. H αποζημίωση κατά πράξη, που επιβραβεύει τον όγκο υπηρεσιών, ανήκει στο παρελθόν.

Η βελτίωση της ποιότητας αποτελεί τον ισχυρότερο καταλύτη για τη συγκράτηση του κόστους και τη βελτίωση της αξίας, κάτι που ισχύει σε όλους τους τομείς, αλλά φαίνεται πως στην υγεία ισχύει σε μεγαλύτερο βαθμό. Η καλύτερη υγεία εγγενώς είναι λιγότερο κοστοβόρα από την κακή υγεία. Η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση δυνατόν να γλιτώσει περισσότερο πολύπλοκες και ακριβές θεραπείες στο μέλλον, να φέρει ταχύτερη ανάρρωση, λιγότερες επιπλοκές. 

Είναι γνωστό το αξίωμα στο management «δεν μπορείς να βελτιώσεις, ότι δεν μπορείς να μετρήσεις!»  Η μέτρηση, η αναφορά και η σύγκριση των αποτελεσμάτων είναι τα σημαντικότερα βήματα προς τη βελτίωση των αποτελεσμάτων και για σωστές επιλογές στην ελάττωση κόστους- σε αντιδιαστολή με τις οριζόντιες περικοπές . 

Η μέτρηση της αξίας στη φροντίδα είναι ιδιαίτερα σύνθετη. Οι ασθενείς εμφανίζονται με μια αρχική κατάσταση. Τα αποτελέσματα πρέπει να  σταθμίζονται βάση της αρχικής κατάστασης. Ο ασθενής υποβάλλεται σε διαδικασίες φροντίδας, που οφείλουν να αντανακλούν την τρέχουσα ιατρική γνώση. Για κάθε ιατρική κατάσταση τα αποτελέσματα αποτελούν μια πολυδιάστατη ομάδα, που συνολικά συνιστούν το όφελος για τον ασθενή. Αφορούν την επιβίωση, τη λειτουργική κατάσταση και τη διατήρηση της υγείας. 

Μεταξύ διαδικασιών και αποτελεσμάτων βρίσκονται οι δείκτες υγείας, που αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες των αποτελεσμάτων, πχ η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη στο ΣΔ. Οι δείκτες αυτοί δυνατόν να έχουν υψηλή συσχέτιση με τα πραγματικά αποτελέσματα στο χρόνο, πχ με την εμφάνιση επιπλοκών, οξέων συμβάντων. Η συμμόρφωση των ασθενών επηρεάζει επίσης τα αποτελέσματα, καθώς αυτά είναι αναπόφευκτα προϊόν συνεργασίας της ομάδας υγείας και του ασθενούς. Η ικανοποίηση του ασθενούς από τη φροντίδα (αφορά τη φιλικότητα, ανέσεις, κλπ) παρότι μπορεί να είναι σημαντική για καλά αποτελέσματα, δεν αποτελεί η ίδια αποτέλεσμα υγείας. Πολλές φορές μάλιστα αποπροσανατολίζει τον ασθενή από την πραγματική αξία στη φροντίδα. Συχνά η μέτρηση των αποτελεσμάτων καταλήγει στην πιο εύκολη μέτρηση δεικτών και στον έλεγχο της συμμόρφωσης  των διαδικασιών με τα guidelines- βάση των συστημάτων αποζημίωσης P4P. Το κόστος της φροντίδας αφορά το συνολικό κόστος όλων των πόρων που χρησιμοποιήθηκαν από τον ασθενή στην πορεία του μέσα στο σύστημα, ανεξάρτητα ποιος πλήρωσε για αυτό.  

Ξεκινώντας  από την ιστορική μoνογραφή του Cochrane Effectiveness and Efficiency (1971) και την πρωτόλεια σκέψη του “All effective treatment must be free”, φθάσαμε στον σύγχρονο ορισμό της Ιατρικής Βασισμένης σε Τεκμήρια (Evidense Based Medicine) από τον Sackett (1996) και στην εφαρμογή αυτής στα συστήματα υγείας, όπως το Βρετανικό NHS, στην προσπάθεια για εξασφάλιση της κλινικής αποτελεσματικότητας, της βέλτιστης κατανομής των πόρων και της παροχής της βέλτιστης φροντίδας στους ασθενείς. Το NICE βασισμένο στις αρχές της ΕΒΜ στοχεύει στην βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας μέσω της παραγωγής κατευθυντήριων οδηγιών, μέσω αξιολογήσεων τεχνολογιών υγείας και μέσω της ανάπτυξης προτύπων ποιότητας και συστημάτων μέτρησης της απόδοσης.  Πολλά και δύσκολα τα ερωτήματα που καλείται να απαντήσει η Αξιολόγηση της Τεχνολογίας της Υγείας – ΗΤΑ. Το δημόσιο ασφαλιστικό σύστημα μέχρι πόσα χρήματα θα πρέπει να πληρώσει για μια θεραπεία που θα παρατείνει τη ζωή ενός ασθενούς για ένα έτος; Ένα έτος ζωής χωρίς αναπηρία ισοδυναμεί με πόσα έτη ζωής με αναπηρία; Το να σώσεις τη ζωή ενός εφήβου ισοδυναμεί με το να σώσεις πόσες ζωές 85χρονων;… Στο κυνήγι της αποτελεσματικότητας καλούμαστε να ανακαλύψουμε και να εξαλείψουμε την ακατάλληλη φροντίδα- είτε τη κατάχρηση (πχ υπερδιάγνωση, υπερθεραπεία, υπερσυνταγογράφηση, κατάχρηση διαγνωστικών εξετάσεων), είτε την ανεπαρκή χρήση, είτε και την κακή χρήση (βλάβη που δύναται να προληφθεί),  βάση της τεκμηριωμένης ιατρικής.  

Η ζητούμενη οργανωτική αναμόρφωση ουσιαστικά αφορά στην μετάβαση από ένα μη σύστημα σε ένα σύστημα. Από ένα κατεστραμμένο, αναποτελεσματικό σύστημα, που υιοθετεί το μοντέλο λειτουργίας της οικιακής βιοτεχνίας, που παρέχει κατακερματισμένη, επεισοδιακή, χαοτική, μη συντονισμένη φροντίδα, από  απομονωμένους παρόχους, με πολλαπλά σημεία εισόδου, με πολλαπλά μονοπάτια φροντίδας και συνακόλουθα διαφορές σε αποτελέσματα, με διάχυση της  ευθύνης και με αποζημίωση για τον όγκο-ποσότητα υπηρεσιών που παράγονται προς ένα σύστημα που προσφέρει ολοκληρωμένη, συντονισμένη φροντίδα, που χαρακτηρίζεται από τη συνέχεια στη φροντίδα, από την ανάπτυξη μακρόχρονης σχέσης συνεργασίας με τον ασθενή, από τη συνεργασία- διασύνδεση ιατρών, επαγγελματιών υγείας, υπηρεσιών και δομών, διαπνέεται από τον   κοινό στόχο της βελτίωσης της υγείας του ασθενούς και του πληθυσμού, και που προϋποθέτει την ενσωμάτωση της υψηλής τεχνολογίας, τη μέτρηση- καταγραφή-δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων υγείας και του κόστους για κάθε ασθενή, την ευθυγράμμιση των κινήτρων των παικτών και την αποζημίωση των παρόχων βάση της προστιθέμενης αξίας που παράγουν.

Κρίσιμη είναι η χρήση της τεχνολογίας πληροφορίας (ΙΤ) με τρόπο που να κινητοποιεί την αναδόμηση του συστήματος παροχής υπηρεσιών και την μέτρηση των αποτελεσμάτων. Οφείλει να βελτιώνει τη δυνατότητα καταγραφής της διαδικασίας παροχής φροντίδας και των οικονομικών δεδομένων για την βελτίωση της απόδοσης του συστήματος, καθώς και την παραγωγή καινούργιας γνώσης. Η ολοκληρωμένη Ηλεκτρονική Πλατφόρμα πρέπει  να επικεντρώνεται στους ασθενείς και να τους ακολουθεί στις διαφορετικές υπηρεσίες, δομές και χρόνους ενός πλήρους κύκλου φροντίδας, να χρησιμοποιεί κοινούς κώδικες πληροφοριών, ώστε οι πληροφορίες να μπορούν να αναζητηθούν, να ανταλλαχθούν και να ερμηνευτούν από όλα τα μέρη του συστήματος, να ενσωματώνει κάθε είδους πληροφορία για τον ασθενή (εικόνες, εργαστηριακά αποτελέσματα, παραπομπές και κάθε άλλο στοιχείο που βοηθά στην πρόσληψη μιας συνολικής εικόνας για τον ασθενή), να ενσωματώνει ειδικά εξειδικευμένα πρότυπα για κάθε νόσημα και να διευκολύνει την εξαγωγή δεδομένων. Τα δεδομένα είναι απαραίτητα για τη μέτρηση των αποτελεσμάτων υγείας, του κόστους που ακολουθεί τον ασθενή και τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου. 

Τα αποτελέσματα που συγκεντρώνονται πρέπει με πλήρη διαφάνεια να δημοσιοποιούνται, ώστε να βοηθούν στην κινητοποίηση των παρόχων για βελτίωση της απόδοσης τους, καθώς  και στη λήψη απόφασης- επιλογές ενημερωμένων ασθενών. 

Η δαπάνη για πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και θεραπείες αποτελεί τα 9/10 των συνολικών δαπανών υγείας. Ψιχία μένουν για παρεμβάσεις αλλαγής τρόπου ζωής, παρόλο που ο τρόπος ζωής αποτελεί τον καθοριστικότερο προσδιοριστή της υγείας.  

O επαναπροσανατολισμός προς την Πρωταρχική Φροντίδα (Primary Care), που στην Ελλάδα κακώς μεταφράζεται ως Πρωτοβάθμια Φροντίδα (υπονοώντας την ύπαρξη ανώτερων βαθμίδων φροντίδας…), αποτελεί οικουμενική ανάγκη. Ως Πρωταρχική Φροντίδα ορίζεται η παροχή φροντίδας πρώτης επαφής, εστιασμένης στο άτομο και συνεχιζόμενης στο χρόνο, που αντιμετωπίζει όλες τις σχετιζόμενες με την υγεία ανάγκες των ανθρώπων, παραπέμποντας μόνο αυτούς με αρκετά ασυνήθιστες ανάγκες για να διατηρείται σε επίπεδο ΠΦΥ επάρκεια στην αντιμετώπιση τους, καθώς και ο συντονισμός της φροντίδας, όταν οι άνθρωποι δέχονται υπηρεσίες σε άλλα επίπεδα του συστήματος. Περιλαμβάνει 4 κύρια χαρακτηριστικά -  πρώτη επαφή, εστιασμένη στον άνθρωπο και σε μάκρος χρόνου, ολιστική, συντονισμός φροντίδας και 2 συμπληρωματικά- εστιασμένη στην οικογένεια και  προσανατολισμένη στην κοινότητα. Διαφέρει από τη συμβατική φροντίδα, καθώς διακρίνεται από την ασθενοκεντρική, ολιστική προσέγγιση των αναγκών υγείας του ανθρώπου, τη μακροχρόνια – συνεργατική σχέση μαζί του και την ανάληψη ευθύνης για την υγεία του. Η ομάδα ΠΦΥ είναι στο επίκεντρο και δρα σαν κόμβος συντονισμού και δικτύωσης με εξωτερικούς συνεργάτες και δομές. Ο οικογενειακός γιατρός λειτουργεί σαν πλοηγός για το ασθενή, όταν χρήζει  φροντίδας σε άλλα επίπεδα του συστήματος 

Μελέτες δείχνουν πως όσο ισχυρότερη είναι η ΠΦΥ μιας χώρας, τόσο χαμηλότερες είναι οι δαπάνες υγείας. Επιπρόσθετα χώρες με ισχυρή ΠΦΥ είχαν λιγότερα δυνητικά χαμένα χρόνια ζωής από χώρες με φτωχή ΠΦΥ. Αμερικάνοι ενήλικες που έβλεπαν οικογενειακό γιατρό είχαν 33% χαμηλότερες δαπάνες υγείας και 19% χαμηλότερες πιθανότητες θανάτου από αυτούς που έβλεπαν μόνο ειδικούς. 

Η ΠΦΥ ενισχύει την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών υγείας μέσω των συσσωρευμένων πλεονεκτημάτων των κύριων χαρακτηριστικών της. Ως πρώτη επαφή συμβάλλει στην αποφυγή μη αναγκαίων επισκέψεων σε ειδικούς. Η περισσότερο ολιστική φροντίδα κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική επί πολύ/ συν- νοσηρότητας και συμβάλλει στην αποφυγή παραπομπών για συνήθεις ανάγκες. Επιτυγχάνει αυξημένη προσβασιμότητα, καλύτερη, εστιασμένη στο άτομο, πρόληψη, καλύτερη, εστιασμένη στο άτομο, ποιότητα κλινικής φροντίδας σε μάκρος χρόνου (αποφυγή της επικεντρωμένης στο νόσημα φροντίδας, καλύτερη γνώση του ασθενούς και πρωϊμότερη αναγνώριση προβλημάτων), πρωϊμότερη διαχείριση προβλημάτων (αποφυγή αποφεύξιμων νοσηλειών) και καλύτερο συντονισμό της φροντίδας (αποφυγή επαναλήψεων και αμφισβητούμενων παρεμβάσεων, καθιστώντας τη φροντίδα λιγότερο επικίνδυνη). Έχουμε τόσα δεδομένα υπέρ της οργανωμένης ΠΦΥ που είναι πλέον εγκληματικό να μην την εφαρμόζουμε.

Πρέπει να μάθουμε να παίζουμε σαν ομάδα. Δεν μπορούμε να λειτουργούμε ατομικά και οι προσπάθειες του καθενός από εμάς, για τους ασθενείς μας, να είναι ασυντόνιστες. Απαραίτητη είναι η δημιουργία ομάδων ιατρών, οικογενειακού γιατρού και ειδικών, οργανωμένες γύρω από τις ανάγκες των ασθενών. Κοινός στόχος η βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας του ασθενούς τους. Απαραίτητα είναι κοινά πρωτόκολλα και καθορισμένες ενδείξεις παραπομπής, πρόσβαση στο ίδιο πληροφοριακό σύστημα και κυρίως μέθοδος αποζημίωσης που να αποζημιώνει ιατρό ΠΦΥ και ειδικό σαν ομάδα, για τον ασθενή, που έχουν την ευθύνη του από κοινού. Η κάθε υπηρεσία υγείας θα πρέπει να παρέχεται στο κατάλληλο κέντρο. Δεν επιτρέπεται ένας υπερεξειδικευμένος ιατρός να αντιμετωπίζει μια κατάσταση, που θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί πλήρως και με πολύ χαμηλότερο κόστος από τον οικογενειακό γιατρό. Ούτε θα πρέπει να έχουμε υπερεξειδικευμένους γιατρούς που υπο-χρησιμοποιούνται, κύρια λόγω του κατακερματισμού της φροντίδας.

Ευάγγελος Α. Φραγκούλης, MD, MSc, είναι Γενικός Οικογενειακός Ιατρός, Αναπληρωτής Αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠ, Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής