Ένα νέο μοντέλο χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας που θα σκοπεύει αφενός στην κάλυψη των αναγκών υγείας όλων των πολιτών -ανεξάρτητα της οικονομικής κατάστασης τους και της κατάστασης υγείας τους- και αφετέρου στην μακροχρόνια επιβίωση του, είναι απαραίτητο, ώστε να διασφαλίζει ότι καμία οικογένεια και κανένας πολίτης δεν θα αντιμετωπίζει το ενδεχόμενο της οικονομικής καταστροφής λόγω προβλημάτων υγείας. Στόχος είναι να περιορίσει σε σημαντικό βαθμό τις ιδιωτικές δαπάνες υγείας. 

Σε εργασία της Ομάδας Σκέψης "Πρωτοβουλία για την κοινωνική πολιτική" για τη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας διαπιστώσαμε ότι το νέο μοντέλο δεν πρέπει να αρκείται στην παθητική αποζημίωση των υπηρεσιών υγείας προς τους ασθενείς, αλλά να σκοπεύει στην ενεργητική παρέμβαση στην αγορά των υπηρεσιών, να προωθεί τον υγιή ανταγωνισμό (ούτε τον ελεγχόμενο ανταγωνισμό που δημιουργεί στρεβλώσεις, ούτε τον ελεύθερο που δημιουργεί μονοπώλια και ασυδοσία), να στοχεύει στη βελτίωση της ποιότητας και της αξίας των παρεχόμενων υπηρεσιών, με ταυτόχρονη συγκράτηση του κόστους και περιορισμού της σπατάλης, μέσω ενός συστήματος δίκαιών αμοιβών και κινήτρων που θα επιβραβεύουν τους καλύτερους παρόχους των υπηρεσιών. 
Οι βασικές πηγές χρηματοδότησης θα είναι ο κρατικός προϋπολογισμός και οι ασφαλιστικές εισφορές υγείας των εργοδοτών και των εργαζομένων και αυτοαπασχολουμένων. 

Κρατικός προϋπολογισμός
Αναλαμβάνει την χρηματοδότηση του ΕΣΥ.
Αποδίδει στον ΕΟΠΥΥ χωρίς παρεκκλίσεις τις εισφορές υγείας ως εργοδότης, τις εισφορές υγείας των δημοσίων υπαλλήλων, των αγροτών και όλων των συνταξιούχων κάτω των 67 ετών. 
Χρηματοδοτεί το νέο ταμείο των ηλικιωμένων που καλύπτει τις ανάγκες υγείας όλων των ηλικιωμένων πάνω από 67 ετών, καθώς και τις ανάγκες υγείας των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού πχ άνεργοι, άποροι, άτομα με ειδικές ανάγκες κλπ. (όπως έχει αποφασισθεί με νομοθετικές ρυθμίσεις)
Οι άνεργοι των ταμείων του ΕΟΠΥΥ καλύπτονται από τον ΕΟΠΥΥ. 

Νέο ταμείο ηλικιωμένων
Κρίνεται απαραίτητο για την επιτυχία της μεταρρύθμισης η ίδρυση ενός ταμείου που θα καλύπτει τις ανάγκες υγείας των ηλικιωμένων και των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού και θα χρηματοδοτείται από τον κρατικό προϋπολογισμό. Ο βασικός λόγος ίδρυσης είναι η δημογραφική αλλαγή, που σημαίνει συνεχή αύξηση του πληθυσμού των ηλικιωμένων, την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και ιδιαίτερα την δραματική αύξηση των ηλικιωμένων που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις. Επειδή η ικανοποίηση των αναγκών υγείας των ηλικιωμένων διαφέρουν, κρίνεται απαραίτητο να υπάρχει ένας οργανισμός που θα ασχολείται αποκλειστικά με την κάλυψη των αναγκών υγείας τους -και όχι μόνον- και που θα αποκτήσει την ενδεδειγμένη εξειδίκευση. Επιπλέον, το ταμείο θα αποτελέσει το δίκτυ ασφαλείας για τους ηλικιωμένους και θα τους απαλλάξει -αυτούς και τις οικογένειες τους -από το άγχος των δαπανών υγείας.  Ο οργανισμός θα ανταποκριθεί σε αυτές τις προκλήσεις δρομολογώντας αλλαγές στον τρόπο που παρέχονται οι υπηρεσίες υγείας και εκπονώντας τις αντίστοιχες πολιτικές. Η λειτουργία  του ταμείου θα είναι αρκετά ευρύτερη καθώς θα στοχεύει στην οικοδόμηση μιας κοινωνίας φιλικής στα γηρατειά και που απαιτεί τον μετασχηματισμό του συστήματος υγείας, από την θεραπεία της αρρώστιας στην παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας- συμπεριλαμβανομένων και των κοινωνικών και των υποστηρικτικών υπηρεσιών καθώς και την ενίσχυση του εθελοντισμού- με έμφαση στην διατήρηση της λειτουργικής ικανότητας των ηλικιωμένων. (World report on ageing and health, WHO 2015). 
Ταυτόχρονα, η χρηματοδότηση του παραπάνω ταμείου από τον κρατικό προϋπολογισμό απελευθερώνει ικανούς πόρους από τον ΕΟΠΥΥ ώστε να καθίσταται και οικονομικά ανεξάρτητος, απαραίτητη προϋπόθεση για να συμβάλει στον μετασχηματισμό των υπηρεσιών υγείας.  (σημείωση: σπάργανα του μοντέλου προϋπήρχαν αφού το ΙΚΑ είχε αναλάβει τις δαπάνες υγείας των συνταξιούχων του ΟΑΕΕ). Είναι σημαντικό να ξεκαθαρισθεί ότι ο κρατικός προϋπολογισμός δεν πρόκειται να επιβαρυνθεί με περισσότερα χρήματα από όσα ξοδεύει σήμερα. Αντίθετα οι δαπάνες θα μειωθούν όπως θα δειχθεί αργότερα.  
Το νέο ταμείο θα στελεχωθεί με το υπάρχον προσωπικό του ΕΟΠΥΥ και θα υπάγεται στο Υπουργείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων. 

Νέος ΕΟΠΥΥ
Απαραίτητη προϋπόθεση για την μεταρρύθμιση των υπηρεσιών υγείας αποτελεί η νέα λειτουργία του ΕΟΠΥΥ. Για να μπορέσει ο ΕΟΠΥΥ να εκπληρώσει τον ρόλο του δεν φθάνει μόνο να είναι διοικητικά ανεξάρτητος, μακριά δηλαδή από τις κυβερνητικές/ κομματικές ηγεσίες, αλλά και οικονομικά ανεξάρτητος, δηλαδή να μην επιχορηγείται από τον κρατικό προϋπολογισμό. 
Ο ΕΟΠΥΥ πρέπει να εξελιχθεί σε ένα μοντέρνο ασφαλιστικό ταμείο υγείας που ο λόγος ύπαρξης του είναι η ενεργός παρέμβαση στον τομέα της αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας προς όφελος των ασφαλισμένων του (mission statement). Ο νέος ΕΟΠΥΥ θα ιδρυθεί από την αρχή, και θα στελεχωθεί με ότι καλύτερο υπάρχει στην αγορά (ιδιωτική και δημόσιο). Όλες οι θέσεις θα προκηρυχθούν και οι προσλήψεις θα γίνουν από την διοίκηση του ταμείου με αξιοκρατικά κριτήρια. Η διοίκηση του οργανισμού θα επιλέξει και το μοντέλο οργάνωσης του Ταμείου.
Ο ΕΟΠΠΥ διοικείται από διοικητικό συμβούλιο που αποτελείται από executive και non-executive μέλη. Στα non-executive μέλη περιλαμβάνονται οι εκπρόσωποι- σε ανώτατο βαθμό εκπροσώπησης- όσων οργανώσεων συνεισφέρουν ασφαλιστικές εισφορές υγείας. Δηλαδή συμμετέχουν από ένας εκπρόσωπος των εργαζομένων, στον ιδιωτικό τομέα, ένας εκπρόσωπος των δημοσίων υπαλλήλων, εκπρόσωπος των ελευθέρων επαγγελματιών, των αγροτών,  και οι εκπρόσωποι των εργοδοτών. (ΣΕΒ, δημόσιος τομέας). Οι εκπρόσωποι επιλέγουν τον Πρόεδρο του ταμείου και τον Γενικό Διευθυντή και εγκρίνουν τον διορισμό των executive μελών του ΔΣ, μετά την εισήγηση του γενικού διευθυντή. Ο βασικός ρόλος τους είναι η διασφάλιση της σωστής λειτουργίας του οργανισμού (governance), η χάραξη της στρατηγικής σε συνεργασία με τα executive μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου και η έγκριση των στρατηγικών αποφάσεων (προϋπολογισμός, ύψος εισφορών, νέες υπηρεσίες κλπ). Επίσης η διασφάλιση της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης όσο αφορά τις ασφαλιστικές εισφορές υγείας των μελών των διαφορετικών ταμείων που απαρτίζουν τον ΕΟΠΥΥ. Τα executive μέλη του οργανισμού είναι οι επικεφαλής των κρίσιμων διευθύνσεων του οργανισμού, και έχουν την αποκλειστική ευθύνη διοίκησης του ταμείου (ο γενικός διευθυντής, ο οικονομικός διευθυντής, ο διευθυντής του ανθρώπινου δυναμικού, ο ιατρικός διευθυντής, ο διευθυντής του business development).
Έχει ήδη επισημανθεί ότι ο νέος ΕΟΠΥΥ μπορεί να αποτελέσει τον ελκυστή, που θα οδηγήσει προς την επιθυμητή κατεύθυνση όλο το σύστημα της παροχής των υπηρεσιών υγείας προς όφελος των πολιτών. Η επιτυχία του ΕΟΠΥΥ δεν έγκειται στο να εξουθενώσει τους άλλους κοινωνικούς εταίρους που συμμετέχουν στην παροχή των υπηρεσιών, αλλά να τους πείσει να συμπεριφέρονται με τέτοιο τρόπο που να επιτρέπει σε όλους να πετύχουν.  Το ζήτημα δεν είναι κράτος εναντίον αγοράς (δημόσιο εναντίον ιδιωτικού τομέα), αλλά με ποιον τρόπο θα συνδυασθεί το κράτος με την αγορά για να δημιουργηθεί ένα αποτελεσματικό εξελικτικό σύστημα με στόχο η αγορά να λειτουργεί αποτελεσματικότερα. Κανένας δεν μπορεί να φαντασθεί ένα σύστημα υγείας που να υπακούει μόνο στους κανόνες της αγοράς, αλλά ούτε μπορεί να φαντασθεί ένα σύστημα στο οποίο δεν συμμετέχει η αγορά.  Αυτό σημαίνει ότι σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα ο ΕΟΠΥΥ θα μπορέσει να ευθυγραμμίσει τα αντίθετα συμφέροντα των κοινωνικών εταίρων σε ένα κοινό στόχο:  στην αύξηση της αξίας των παρεχόμενων υπηρεσιών και όχι στον περιορισμό των δαπανών.  Μπορεί να το κάνει διότι κατέχει το απόλυτο όπλο, τα χρήματα. Τα χρήματα καθοδηγούν τις αλλαγές. Το "καρότο" της αποζημίωσης στους καλούς παρόχους και το "μαστίγιο" της μη πληρωμής στους κακούς, μπορεί να αλλάξει όλο το μοντέλο. Όποιος δεν συνεργάζεται θα υποστεί και το κόστος. Η μόνη ικανή και αναγκαία συνθήκη είναι να είναι διοικητικά και οικονομικά ανεξάρτητος μακριά από κομματικές επιρροές.   
Βασικός στόχος του ΕΟΠΥΥ είναι να ενισχύσει την πληροφόρηση για θέματα υγείας στους ασφαλισμένους. Επιπλέον, πρέπει να ενδυναμώσει την συμμετοχή των ασφαλισμένων του στην διαδικασία λήψης αποφάσεων που αφορούν την υγεία τους, να τους εμφυσήσει μία αίσθηση ευθύνης για τα χρήματα που ξοδεύουν για την υγεία τους, δηλαδή να συμβάλει στην διαμόρφωση ασφαλιστικής συνείδησης. Παρέχοντας στους ασφαλισμένους τα σωστά εργαλεία- πρόσβαση στην αξιολόγηση των παρόχων- και κίνητρα τους καθιστά έξυπνους αγοραστές υπηρεσιών. Έχει αποδειχθεί ότι οι ενημερωμένοι πολίτες κάνουν σωστότερες επιλογές. Οι πολίτες/ασθενείς έχουν την δύναμη να επηρεάσουν το σύστημα υγείας. Όχι με το να γίνουν ειδικοί στην ιατρική ή με το να μικρο-διαχειρίζονται το πρόβλημα υγείας τους.  Αντίθετα, η μεγαλύτερη συνεισφορά τους είναι όταν ενεργούν με ευθύνη και θέτουν υψηλές προσδοκίες ώστε να αναγκάζονται οι πάροχοι των υπηρεσιών να λειτουργούν άριστα.
Οι ασφαλισμένοι έχουν δικαιώματα, αλλά έχουν και υποχρεώσεις, και περισσότερο έχουν και ατομικές ευθύνες για την διατήρηση και την προαγωγή της υγείας τους. Οι ενημερωμένοι πολίτες έχουν την δυνατότητα να συμβάλουν καθοριστικά στην επιτυχία των αλλαγών και στην μετατροπή του ΕΣΥ σε έναν οργανισμό που τους σέβεται και ικανοποιεί τις προσωπικές ανάγκες υγείας. Είναι απαραίτητο οι πολίτες να ανατροφοδοτούν το σύστημα με τις εμπειρίες που βιώνουν από την επαφή τους με τις υπηρεσίες υγείας. Είναι υποχρέωση του ΕΟΠΥΥ να παρακολουθεί, να διευκολύνει και να οργανώσει αυτόν τον διάλογο που στοχεύει στην βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών αλλά και στην εισαγωγή καινοτόμων υπηρεσιών. Υποχρέωση του ΕΟΠΥΥ επίσης είναι να εξασφαλίσει ότι οι ασφαλισμένοι του δεν θα βιώνουν αρνητικές εμπειρίες όταν έρχονται σε επαφή με τις υπηρεσίες υγείας
Όσον αφορά τους εργοδότες, η ενεργός συμμετοχή τους στην διοίκηση θα πρέπει  να τους κινητοποιήσει ώστε να αποκτήσουν ενεργό ρόλο στην βελτίωση των παροχών, στην εφαρμογή ειδικών προγραμμάτων για τους εργαζόμενους και στην δημιουργία υγιεινότερου εργασιακού περιβάλλοντος. Επιπλέον, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή ώστε οι εργοδότες να ασφαλίζουν όλους τους εργαζόμενους (συμπεριλαμβάνοντας και τους αλλοδαπούς, εποχικούς, και με χαμηλές αμοιβές) τουλάχιστον για τις δαπάνες υγείας.  
Οι εργοδότες γνωρίζουν ότι η υγεία αποτελεί παραγωγικό παράγοντα σε μία ανταγωνιστική οικονομία, και ότι καλύτερη υγεία σημαίνει περισσότερο πλούτο και ταχύτερη ανάπτυξη, ενώ η κακή υγεία των πολιτών προκαλεί τεράστιο κόστος στην κοινωνία και στην οικονομία. Στην Βρετανία οι απουσίες από την δουλειά λόγω ασθένειας στοιχίζουν στους εργοδότες και στους φορολογούμενους 22 δις λίρες το χρόνο, και περισσότεροι από 300.000 άτομα παίρνουν αντίστοιχα επιδόματα. Οι  δαπάνες υγείας δεν πρέπει να θεωρούνται έξοδα, αλλά επένδυση στην οικονομία της χώρας. Γι αυτούς τους λόγους ο ΕΟΠΥΥ θα συμβάλει αποφασιστικά (πρώτη προτεραιότητα) στην πρόληψη και στην προαγωγή της υγείας των ασφαλισμένων. 
Ο ΕΟΠΥΥ θα  συμβάλλεται μόνο με τους ικανούς παροχους υπηρεσιών υγείας ανεξάρτητα αν είναι στον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα. Θα επιβάλλει ένα σύστημα αξιολόγησης και διαπίστευσης των παρόχων. Θα συμβάλει στην τυποποίηση των μεθόδων μέτρησης επίτευξης των στόχων του συστήματος αξιολόγησης, που θα ισχύουν σε εθνικό επίπεδο και ανεξαρτήτως παρόχου και με βάση αυτών των μετρήσεων θα αποζημιώνει τις υπηρεσίες. Το σύστημα αξιολόγησης θα μετρά ότι είναι σημαντικό για την υγεία των πολιτών και όχι ότι είναι εύκολο να μετρηθεί. Η αποζημίωση με βάση την αξία απαιτεί να μετρείται ότι έχει πραγματική σημασία για τον ασθενή. Ο μόνος τρόπος για να γνωρίζουμε αν οι υπηρεσίες βελτιώνονται είναι η μέτρηση της απόδοσης. Θα δημιουργήσει κίνητρα που θα επιβραβεύουν τους άριστους, αλλά θα δίνει και την ευκαιρία σε αυτούς που υστερούν να βελτιωθούν. Θα προσπαθήσει να γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ ‘κακών’ και ικανών παρόχων, και ταυτόχρονα να αυξήσει τα standards για όλους. Θα αμείβει δίκαια τους παρόχους των υπηρεσιών, θα επιβραβεύει την καινοτομία και τους νέους τρόπους παροχής υπηρεσιών. 
Τα νέα μοντέλα αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας
Για να ευθυγραμμίσουμε την αποζημίωση με την αξία της παρεχόμενης υπηρεσίας θα πρέπει να εφαρμόσουμε ένα άλλο μοντέλο. Μοντέλο που θα αποζημιώνει το σύνολο των υπηρεσιών που απαιτούνται για την αντιμετώπιση μιας ιατρικής κατάστασης (bundled payment). Ο τρόπος αποζημίωσης προωθεί την ενοποίηση (integration)  των υπηρεσιών και σχεδιάσθηκε για να διευκολύνει την συνεργασία μεταξύ γιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων και οργανισμών που παρέχουν τις υπηρεσίες. Η μέθοδος επιβραβεύει την βελτίωση και την καινοτομία επιτρέποντας τους παρόχους να διατηρούν τα κέρδη που προέρχονται από την παροχή λιγότερων και πιο αποδοτικών υπηρεσιών, σε αντίθεση με τους άλλους τρόπους αποζημίωσης. Η αποζημίωση των παρόχων βάσει του bundled payment δεν είναι απλά ένας μηχανισμός για να αποζημιώνει τους παρόχους με την καλύτερη απόδοση. Ο σκοπός είναι να ενθαρρύνει τον επανασχεδιαμό και τον μετασχηματισμό του συστήματος παροχής των υπηρεσιών, ώστε να διασφαλισθεί η παροχή υψηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας σε όλους. Η συντριπτική πλειοψηφία των προμηθευτών έχουν την ικανότητα και την επιθυμία να βελτιώσουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, σημαντικό στοιχείο για την εφαρμογή ενός πετυχημένου νέου συστήματος αμοιβών.   
Σύμφωνα με τους M. Porter and C. Guth ‘Redefining German Health Care’ Springer 2012, μπορούν να αναπτυχθούν τρία μοντέλα bundled payment:
Το μοντέλο για τις οξείες καταστάσεις που απαιτούν νοσοκομειακή περίθαλψη, αλλά και για τις προγραμματισμένες εγχειρήσεις, όπου η αποζημίωση καλύπτει το σύνολο των υπηρεσιών και είναι προσαρμοσμένη στην σοβαρότητα της πάθησης
Το μοντέλο για τις χρόνιες παθήσεις όπου η αποζημίωση καλύπτει το σύνολο των υπηρεσιών που παρέχονται σε ένα ορισμένο χρονικό διάστημα (πχ ένα χρόνο, με προσαρμογή στην σοβαρότητα της πάθησης).
Το μοντέλο του οικογενειακού γιατρού που για την Ελλάδα εξειδικεύεται στην αμοιβή του γιατρού σύμφωνα με την διατήρηση της υγείας των πολιτών της λίστας του. 
Η εφαρμογή του bundled payment στο 60% των περιπτώσεων εντός της επόμενης 3ετίας πρέπει να αποτελεί το όραμα του νέου ΕΟΠΥΥ.  Επιπλέον στην νέα μέθοδο αποζημίωσης θα μπορούσε να ενσωματωθούν και οι εμπειρίες των ασθενών που δέχονται τις υπηρεσίες. (η εμπειρία είναι τελείως διαφορετική από την ικανοποίηση).  Ήδη από το 2014 εφαρμόζεται στις ΗΠΑ (Medicare Hospital Value –Based Purchasing program) όπου οι εμπειρίες των ασθενών αποτελούν μέχρι και το 30% του συνολικού σκορ που λαμβάνεται υπόψιν για την αποζημίωση.


Ο κ. Γιώργος Βογιατζής είναι παθολογοανατόμος PhD (London School of Economics) και μέλος της Πρωτοβουλίας για την κοινωνική πολιτική