Μέχρι το 1985 η αποζημίωση και  στην ουσία η χρηματοδότηση της νοσοκομειακής περίθαλψης στην Ελλάδα πραγματοποιόταν μέσω των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης. Ο Κρατικός Προϋπολογισμός κάλυπτε τις ακριβές επενδύσεις και την Κοινωνική Πολιτική.

Από το 1985 ξεκίνησε η κάλυψη μέρους των δαπανών της μισθοδοσίας από τον Κρατικό Προϋπολογισμό, και από το 1992, το 100%.
Ο γραμμικός τιμοκατάλογος (τιμή κατά πράξη) ήταν και παραμένει το βασικό εργαλείο και οτιδήποτε νέο, "περιστρεφόταν" και εγκλωβιζόταν στην πρακτική και φιλοσοφία του.

Από την εφαρμογή συστημάτων χρηματοδότησης και  αποζημίωσης της νοσοκομειακής περίθαλψης στην Ελλάδα διακρίνουμε τέσσερα βασικά συστήματα με τα αποτελέσματα εφαρμογής τους:

  • Η πληρωμή κατά πράξη συνεπάγεται: υπερπροσφορά υπηρεσιών/αύξηση του κόστους, μη δυνατότητα μέτρησης αποτελεσματικότητας / αποδοτικότητας, ενώ ο οικονομικός κίνδυνος μεταφέρεται στους φορείς κοινωνικής ασφάλισης.
  • Η προκαθορισμένη αμοιβή προκαλεί χαμηλή ποιότητα λόγω ενεργειών ρύθμισης του κόστους σε υλικά, φάρμακα κ.λ.π, ενώ δημιουργεί και προβλήματα στην διεκπεραίωση περιστατικών υψηλού κινδύνου.
  • Οι "σφαιρικοί προϋπολογισμοί" έχουν αποτελέσει μεμονωμένες εφαρμογές με κύρια προβλήματα στη δυνατότητα ανακατανομής των πόρων και στη μη δυνατότητα γνώσης για το είδος και το κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών.
  • Το σύστημα των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (ΚΕΝ) δεν μπορεί να αξιολογηθεί διότι δεν τηρούνται οι βασικές αρχές του ICD-10 / ICPM, ο συντελεστής βαρύτητας / βασική τιμή, ενώ έχει αλλοιωθεί το περιεχόμενο κόστος / τιμή.

Βάσει των στοιχείων του προϋπολογισμού, από το 2013-2015, διατέθηκαν στη νοσοκομειακή περίθαλψη περί τα 20,112 δισ. ευρώ, είτε ως τακτική ή έκτακτη επιχορήγηση, είτε με τη διαγραφή χρεών 4,5 δισ. ευρώ περίπου. Τα ποσά αυτά αφορούσαν 5,856 εκ. νοσηλείες, γεγονός που οδηγεί σε υπολογισμό του μέσου κόστους νοσηλείας σε 3.434,38 ευρώ.

Αντίστοιχα, η αποζημίωση του ΕΟΠΥΥ για ΚΕΝ στον ιδιωτικό τομέα, προβλέπει ενδεικτικά για το ΚΕΝ ΠΟ7Χ, τιμή ΦΕΚ 764 ευρώ, με συντελεστή μισθολογικού κόστους 2,09, που ανεβάζει την συνολική τιμή στα 1.596,76 ευρώ. Από αυτά, ο ΕΟΠΥΥ καταβάλλει τα 764 ευρώ και τα υπόλοιπα ο κρατικός προϋπολογισμός, μέχρι την τελική τιμή των 1.596,76 ευρώ.
Το έλλειμμα που παραμένει από το μέσο κόστος νοσηλείας στο δημόσιο τομέα, είναι 1.837,62 ευρώ, ανά νοσηλεία.

Τα ίδια χρόνια, ο προϋπολογισμός του ΕΟΠΥΥ προέβλεψε τη χορήγηση 695 εκ. ευρώ, ενώ η υποχρεωτική υπέρβαση έφτασε τα 509,242 εκ. ευρώ, ανεβάζοντας το γενικό σύνολο σε 1,2 δισ. ευρώ. Για τις 1,770 εκ. νοσηλείες που πραγματοποιήθηκαν, η μέση αποζημίωση του ΕΟΠΥΥ έφτασε τα 680 ευρώ. Οι αντιστοιχούσες δωρεάν νοσηλείες για τον ΕΟΠΥΥ έφτασαν τις 748.886, με ποσοστό clawback και rebate στο 42-47%.
Παρεμβάσεις 

Οι όποιες παρεμβάσεις έγιναν αφορούσαν ρύθμιση τιμών και μάλιστα με εντελώς ανορθόδοξο τρόπο.
Προσπάθειες κοστολόγησης / τιμολόγησης έγιναν πολλές, αλλά στο σύνολο τους, το τελικό αποτέλεσμα ή ήταν διάφορο της απόφασης του ΚΕΣΥ ή δεν υλοποιήθηκαν ποτέ.
Η αποτελεσματικότητα της παρεχόμενης νοσοκομειακής περίθαλψης ή η αποδοτικότητα του συστήματος σε σχέση με τις δαπάνες, εκτός από την θεωρητική προσέγγιση τους, ποτέ δεν υπήρξαν ως παράμετροι  εφαρμογών.

Αποζημίωση αποτελεσματικότητας 
Γιατί απαιτείται η σύνδεση του αποτελέσματος με την αποζημίωση

  1. Διότι υποστηρίζεται η επιλογή του ασθενούς και η πολυπλοκότητα στην παροχή των υπηρεσιών υγείας, καθώς "Τα χρήματα ακολουθούν τον ασθενή"
  2. Επιβραβεύεται η αποτελεσματικότητα και η αποδοτικότητα της παρεχόμενης υπηρεσίας μέσω αντικειμενικών κριτηρίων και στόχων που έχουν τεθεί εξ΄ αρχής. ("Οι πληρωμές εξαρτώνται από επαλήθευση των αποτελεσμάτων από ανεξάρτητη αρχή").
  3. Ενθαρρύνονται οι δραστηριότητες για την συνεχή βελτίωση και ανάπτυξη "Για να διασφαλίζεται η συνεχή προσαρμογή στα τεθέντα κριτήρια και στόχους"
  4. Εξασφαλίζεται σταθερή βάση χρηματοδότησης πέρα από την ιστορικότητα και τους προϋπολογισμού - "Το κάθε εξιτήριο αξιολογείται μέσω υπολογιστικών συστημάτων με δείκτες εθνικών δεδομένων για να υπολογισθεί η αποζημίωση"
  5. Μεταφέρεται ο χρηματοοικονομικός κίνδυνος στον πάροχο για την επίτευξη του αποτελέσματος - ¨Διαφανές σύστημα αποζημίωσης βασισμένο σε κανόνες¨ 

Ενιαίοι κανόνες 
Σύμφωνα με το ν.3918/2011, απαιτείται η κατάρτιση ενιαίων κανόνων αγοράς υπηρεσιών υγείας σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα, καθώς και στην κατάρτιση ενιαίου κανονισμούπαροχών υγειας, για λογαριασμό όλων των ασφαλστικών οργανισμων και 
Βασικές απαιτήσεις του συστήματος για να είναι βιώσιμο είναι η τοποθέτηση εθνικών στόχων, με παράλληλη εφαρμογή συστημάτων ποιότητας και DRGs, η κατάρτιση, Έγκριση και εφαρμογή ιατρικών πρωτοκόλλων, η ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων
και  ανάπτυξη και λειτουργία Ανεξάρτητων Αρχών / Ινστιτούτων για καθορισμό στόχων, δεικτών και  κριτηρίων

Ο κ. Βασίλης Μπαρδής, MSc HSM, DLSHTM, είναι πρόεδρος του Συνδέσμου Ελληνικών Κλινικών και COO του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών.