Μόλις πριν μια εβδομάδα ολοκληρώθηκε η ανοιχτή διαβούλευση για το σχέδιο νόμου για τη "μεταρρύθμιση της ΠΦΥ" και το Υπουργείο Υγείας πέρασε άμεσα στη φάση της διαβούλευσης με τους εμπλεκόμενους φορείς, επιθυμώντας να προχωρήσει μέσα στον Ιούνιο στη ψήφιση του νόμου. Φιλοδοξεί ο υπουργός να αποτελέσει αυτόν που θα πετύχει, ότι τόσοι άλλοι στη θέση του απέτυχαν στο παρελθόν, να εγκαθιδρύσει σύστημα ΠΦΥ βασισμένο στον οικογενειακό γιατρό και με εφαρμογή συστήματος παραπομπών από τον οικογενειακό γιατρό προς την εξειδικευμένη φροντίδα.

Ως Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός, ζυμωμένος με τα ιδανικά και τις θεμελιώδεις αρχές της ΠΦΥ και έχοντας εκτεθεί στα συστήματα ΠΦΥ πολλών ευρωπαϊκών χωρών, δεν μπορώ παρά να είμαι απόλυτα σύμφωνος με βασικές αρχές που διέπουν το σχέδιο νόμου: τη δωρεάν καθολική υγειονομική κάλυψη του πληθυσμού- ύψιστη προτεραιότητα με τη σύγχρονη απασφάλιση του πληθυσμού, την ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, τη προσέγγιση αποκλεισμένων και ευπαθών κοινωνικών ομάδων, τη διασφάλιση της ποιότητας και ασφάλειας των παρεχομένων υπηρεσιών, τη συνέχεια της φροντίδας υγείας, την ευθύνη και λογοδοσία των παρόχων υπηρεσιών υγείας, την εγγύτητα των υπηρεσιών στον τόπο κατοικίας, τη διασύνδεση με λοιπές υπηρεσίες υγείας, την ορθολογική παραπομπή στην εξειδικευμένη φροντίδα για διάγνωση, θεραπεία ή νοσηλεία, και την αγωγή υγείας της κοινότητας. Δυστυχώς όμως φαίνεται πως ο δρόμος που επιλέγει το Υπουργείο Υγείας δεν καταλήγει στο κοινά επιθυμητό αποτέλεσμα, αλλά σε μια νέα σίγουρα, αλλά ίσως το ίδιο κακή με τώρα κατάσταση στην ΠΦΥ της χώρας.

Επιχειρώντας έναν απολογισμό του εγχειρήματος στα θετικά προσμετρώνται: 
•    Η καθολική κάλυψη του πληθυσμού- ιδιαίτερα σημαντικό αν αναλογιστεί κανείς τη σημερινή δραματική απασφάλιση του πληθυσμού (περί το 20-25%).
•    Η ενεργοποίηση του  θεσμού του  Οικογενειακού Ιατρού- απαραίτητου δομικού στοιχείου κάθε οργανωμένου συστήματος ΠΦΥ παγκόσμια- με καθορισμένο πληθυσμό ευθύνης- λίστα ασθενών. Η ύπαρξη λίστας ασθενών για τον κάθε οικογενειακό γιατρό είναι απαραίτητη, καθώς προάγει τη συνέχεια στη φροντίδα και συμβάλει στην ανάπτυξη ευθύνης- λογοδοσία  για την υγεία καθορισμένου πληθυσμού.
•    Η λειτουργία συστήματος παραπομπής από τον Οικογενειακό Ιατρό προς την εξειδικευμένη φροντίδα (εξειδικευμένη περιπατητική, νοσοκομειακή, ΤΕΠ) , που επιχειρεί να  ρυθμίσει τις τρέχουσες  άναρχες ροές των ασθενών στο σύστημα, να  περιορίσει την  απρόσφορη χρήση εξειδικευμένης φροντίδας και να καθορίσει το πλέον αποδοτικό μονοπάτι φροντίδας για τον κάθε ασθενή. 

Η, χωρίς παραπομπή από ΟΙ, επίσκεψη σε ιατρό εξειδίκευσης δεν θα καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ. Το σημείο αυτό αποτελεί κόκκινο πανί για πολλούς από τους ιατρικούς συλλόγους της χώρας.  

Η λειτουργία “gatekeeper” του ΟΙ χρησιμοποιείται διεθνώς στην προσπάθεια επίτευξης συντονισμού της φροντίδας των ασθενών στα διάφορα επίπεδα του συστήματος υγείας. Η πρόσβαση στον ειδικό είναι δυνατή μόνο μετά από παραπομπή από τον ΟΙ.

Συναντώνται διαβαθμίσεις στην αυστηρότητα του gatekeeping στην Ευρώπη, συχνά με χρήση κινήτρων- αντικινήτρων, ελάχιστες όμως χώρες έχουν πλήρη απουσία του, όπως στην Ελλάδα.

Πρέπει να γίνει κατανοητό πως η σύγχρονη, ελεύθερη «τύποις» πρόσβαση στην εξειδικευμένη φροντίδα, έχει δυσάρεστα αποτελέσματα. Ασθενείς αποφασίζουν από μόνοι τους πως χρειάζονται να καταφύγουν σε εξειδικευμένη φροντίδα, χωρίς τις περισσότερες φορές αυτό να είναι απαραίτητο και δημιουργούν έμφραγμα στις προσβάσεις σε αυτήν. Αυτοί που πραγματικά χρειάζονται την εξειδικευμένη φροντίδα δυσκολεύονται στην πρόσβαση και έχουν σημαντικό κόστος χρόνου ή χρήματος- καθυστερούν ή χρειάζεται να πληρώσουν οι ίδιοι πάνω ή κάτω από το τραπέζι για να μην περιμένουν.

•    Η λειτουργία διεπιστημονικής ομάδας υγείας στις ΤΟΜΥ, με συμμετοχή νοσηλευτών, επισκεπτών υγείας, μαιών κλπ, καθώς η ΠΦΥ δεν μπορεί να προσφερθεί από τον γιατρό και μόνο. 
•    Η αποζημίωση των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ οικογενειακών γιατρών βάση capitation (κατά κεφαλήν- του αριθμού τον ασθενών της λίστας του), παραδοσιακή μέθοδος αποζημίωσης των ΟΙ, που προάγει το ενδιαφέρον του ιατρού να παρέχει ικανοποιητικές υπηρεσίες από τη στιγμή που συνοδεύεται από την ελευθερία επιλογής ιατρού από τον ασθενή. Η αρχικά μεταβατική περίοδος της αποζημίωσης κατά πράξη, με πλαφόν τις 200 επισκέψεις το μήνα, συχνά απλά για επαναλήψεις συνταγών, κάποια στιγμή θα πρέπει να τελειώσει... 
•    Η λογοδοσία και ο κοινωνικός έλεγχος των μονάδων παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ., ο Ατομικός Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας και οι Πανεπιστημιακές Εκπαιδευτικές Μονάδες Π.Φ.Υ. αποτελούν στοιχεία που δυνατόν να έχουν θετικό αντίκτυπο στην ΠΦΥ της χώρας.

Στα αρνητικά προσμετρώνται:
•    Η δημιουργία οικογενειακών ιατρών πολλαπλών ταχυτήτων, με διαφορετικές εργασιακές σχέσεις και με διαφορετικούς τρόπους αποζημίωσης, γεγονός που αντιστρατεύεται την ανάγκη για μια ομογενοποιημένη ΠΦΥ
Προκύπτουν:
-  ο Οικογενειακός ιατρός των ΤΟΜΥ- μισθωτός με διετή σύμβαση ιατρός και πληθυσμό ευθύνης  για τα ΤΟΜΥ
- ο Οικογενειακός ιατρός κλάδου ΕΣΥ- μισθωτός δημόσιος υπάλληλος, χωρίς πληθυσμό ευθύνης
- ο Οικογενειακός ιατρός ιδιώτης συμβεβλημένος με ΕΟΠΥΥ με αποζημίωση per capita για καθορισμένο πληθυσμό ευθύνης (γύρω στους 2.000 εγγεγραμμένους ασθενείς) και ελάχιστο ωράριο απασχόλησής (φαίνεται 4 ώρες) ανά ημέρα και ανά βδομάδα.
•    Ο κίνδυνος οι ΤΟΜΥ να αποκτήσουν προνοιακό χαρακτήρα- ”charity care” για ανασφάλιστους και αλλοδαπούς, καθώς αυτοί, που αποτελούν ένα σημαντικό κομμάτι του πληθυσμού της χώρας,  δεν θα έχουν πρόσβαση στους συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ ιδιώτες ιατρούς, παρά μόνο στους ΟΙ των ΤΟΜΥ . Ο διαχωρισμός αυτός προάγει  ανισότητες στην πρόσβαση, ενώ το σχέδιο νόμου έρχεται για να τις αντιμετωπίσει...
•    Η  εργασιακή σχέση- πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης με διετή σύμβαση, καθόλου ελκυστική αν δεν μπορεί να συνδυαστεί και με μια ικανοποιητική αποζημίωση και  η ίδια η μέθοδος αποζημίωσης- πάγια αντιμισθία- των  ΟΙ ιατρών των  ΤΟΜΥ, μέθοδος που δεν προάγει την ποιότητα, καθώς εκλείπουν τα κίνητρα. 
•    Το χαμηλό ύψος αποζημίωσης των συμβεβλημένων ιδιωτών ΟΙ με τον ΕΟΠΥΥ, που προσδιορίζεται σε επίπεδο χαμηλότερο από το τρέχον, παρότι το έργο και οι ευθύνες τους θα αυξηθούν δυσανάλογα και χωρίς να συνυπολογίζονται οι δαπάνες τους για τη λειτουργία των ιατρείων που ουσιαστικά ο ΕΟΠΥΥ μισθώνει για κάποιες ώρες καθημερινά μέσω της σύμβασης του με τον γιατρό... 
•     Το μέγεθος της λίστας ασθενών. Σύμφωνα με το σχέδιο νόμου «Γιατροί ειδικότητας γενικής ιατρικής ή παθολογίας θα έχουν 1/ 2.000- 2.500 ενήλικους και Γιατροί ειδικότητας παιδιατρικής θα έχουν 1/ 1.000- 1.500 παιδιά. Αποτελεί κρίσιμο παράγοντα που διαμορφώνει την ποιότητα των υπηρεσιών και  στοχεύοντας σε αυτή καλό θα ήταν μικρότερο μέγεθος λίστας με ανώτερα όρια 2000 και 1200 αντίστοιχα- Ο μέσος πληθυσμός ανά GP στην Ευρώπη: 1687.
•    Ο περιορισμός στην ελευθερία επιλογής ΟΙ και ιατρού εξειδικευμένου επί παραπομπής από τον ΟΙ, καθώς δίνεται προτεραιότητα στην κάλυψη της πληρότητας των δημοσίων δομών και όχι στις προτιμήσεις των πολιτών.  
•    Η πλήρης εξίσωση του Γενικού Γιατρού με τον Παθολόγο- χωρίς πρόβλεψη μετεκπαίδευσης του παθολόγου σε τομείς με ελλείμματα σε γνώσεις και δεξιότητες. Η έλλειψη ικανού αριθμού Γενικών Γιατρών να υποστηρίξουν πλήρως το νέο σύστημα ΠΦΥ και η ανάγκη χρησιμοποίησης παθολόγων, ανάγκη που συμμερίζομαι απόλυτα, δεν συνεπάγεται αυτόματα και πλήρη εξίσωση του Γενικού Γιατρού με τον Παθολόγο σε επίπεδο ΠΦΥ! Στο σχέδιο νόμου οι δυο ειδικότητες χρησιμοποιούνται χωρίς διάκριση και δεν γίνεται πουθενά αναφορά στη σειρά ελλειμμάτων στην εκπαίδευση του παθολόγου σε γνώσεις και  σε δεξιότητες (πχ σε παιδιατρική, γυναικολογία, ψυχιατρική, χειρουργική, ορθοπεδική, καρδιολογία, ΩΡΛ κλπ) απαραίτητες για να ανταπεξέλθει στο ρόλο του ΟΙ στην κοινότητα. Πως θα καλυφθούν τα κενά αυτά;   
•    Ο αποκλεισμός  του Γενικού Γιατρού από το να είναι ΟΙ για παιδιά, παρόλο που η εκπαίδευση στην Παιδιατρική είναι βασικό κομμάτι της ειδικότητας της Γενικής Ιατρικής και ενώ η παρουσία ιατρών Γενικής Ιατρικής δυνατόν να είναι πολυπληθής σε μέρη της χώρας, όπου υπάρχουν παιδιά, αλλά όχι παιδίατροι (νησιά, απομακρυσμένες περιοχές).

Επιχειρώντας να δούμε τον αντίκτυπο της μεταρρύθμισης στην ΠΦΥ, αν υποθέσουμε πως αυτή θα προχωρήσει, διαπιστώνουμε πως θα προκύψουν δυο κύριες μορφές ΟΙ στα αστικά κέντρα. Ο ιδιώτης συμβεβλημένος με τον ΕΟΠΥΥ οικογενειακός γιατρός (θα καλύπτει το 70% του πληθυσμού) και ο ΟΙ των ΤΟΜΥ (το 30% του πληθυσμού). 
Ο ιδιώτης συμβεβλημένος με τον ΕΟΠΥΥ οικογενειακός γιατρός θα αποζημιώνεται με χρήματα λιγότερα από τα 1500 € καθαρά του ΟΙ των ΤΟΜΥ, καθώς και λιγότερα από αυτά που λάμβανε μέχρι τώρα για 200 επισκέψεις το μήνα (2000 € μικτά, αφορούσαν συχνά αντιγραφές συνταγών). Θα έχει καθορισμένο πληθυσμό ευθύνης (γύρω στους 2.000 ασθενείς) και ελάχιστο ωράριο απασχόλησής (φαίνεται 4 ώρες) ανά ημέρα και ανά βδομάδα.

Ένα πάνελ 2000 ασθενών απαιτεί τουλάχιστον πλήρες ωράριο ιατρού με νοσηλευτική ή, και διοικητική υποστήριξη και όχι 4 ώρες, καθώς και 400-500 επισκέψεις στον ιατρό το μήνα... Αν συνυπολογιστούν τα πάγια έξοδα του ιατρείου, καθώς και οι υπέρογκες ασφαλιστικές εισφορές, φαντάζει απίθανο να επιλέξει ένας γιατρός να ενταχθεί στο σύστημα... Ίσως μόνο ένας νέος γιατρός, που πρόσφατα άνοιξε ιατρείο, για να γίνει γνωστός στον πληθυσμό... Ίσως και κάποιοι που αποσκοπούν σε αμοιβές κάτω από το τραπέζι... Γιατροί που συγκεντρώνουν τις προτιμήσεις των ασθενών δύσκολα θα επιλέξουν να συμβληθούν υπό τις δεδομένες εξευτελιστικές αποζημιώσεις... Οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ δύσκολα θα βρίσκουν  ιατρό να εγγραφούν... Αλλά και όταν θα βρίσκουν, αυτός στο 4ωρο απασχόλησης του κύρια θα επαναλαμβάνει συνταγές και λιγότερο θα προσφέρει πραγματική ΠΦΥ, αφού η ολοκληρωμένη φροντίδα από τον ΟΙ απαιτεί πολύ περισσότερο χρόνο ...
Ο οικογενειακός ιατρός των ΤΟΜΥ θα έχει μια διετή σύμβαση, πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, με πάγια αποζημίωση περίπου 1500 καθαρά το μήνα και χωρίς δυνατότητα να αυξήσει το εισόδημα του με άλλο νόμιμο τρόπο. Το μέλλον του στο σύστημα είναι εξαιρετικά αβέβαιο, όπως είναι και η συνέχιση τόσο της λειτουργίας, όσο και της χρηματοδότησης των ΤΟΜΥ μετά τη διετία... Ποιός γιατρός θα θελήσει να ενταχθεί σε ένα τέτοιο σύστημα; Κάποιος που μόλις τελείωσε ειδικότητα, μέχρι να αποφασίσει τι θέλει να κάνει ή κάποιος που απέτυχε στον ιδιωτικό τομέα... Μόνο στον ΟΙ των ΤΟΜΥ θα έχουν πρόσβαση οι ανασφάλιστοι και οι αλλοδαποί με κάρτα, μπλοκάροντας ουσιαστικά την πρόσβαση των ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ, κατά μεγάλο βαθμό σε αυτούς. Ελλοχεύει ξεκάθαρα ο κίνδυνος να αποκτήσουν οι δομές αυτές προνοιακό χαρακτήρα... Κοινωνικά και οικονομικά αδύναμοι θα αποκτήσουν πρόσβαση στο σύστημα, ενώ ήταν σε μεγάλο βαθμό αποκλεισμένοι μέχρι τώρα... 

Συμπερασματικά αν η μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ προχωρήσει φαίνεται πως θα ωφεληθούν σημαντικά οι περισσότερο κοινωνικά ευάλωτοι και οικονομικά αδύναμοι, ενώ η πλειοψηφία των πολιτών θα αναγκαστούν να στραφούν σε ιδιώτες ιατρούς για να ικανοποιήσουν τις ανάγκες υγείας τους πλην της επαναληπτικής συνταγογράφησης... Σίγουρα αυτό δεν μπορεί να αποτελεί το όραμα μας για την αναδιάρθρωση της ΠΦΥ... Ευχή μας το Υπουργείο Υγείας να κατανοήσει τα λάθη στο σχεδιασμό του εγχειρήματος και να κάνει άμεσες διορθωτικές κινήσεις πριν καταδικάσει τη μεταρρύθμιση, που οι πολίτες τη χρειάζονται όσο ποτέ άλλοτε, σε αποτυχία...

O κ. Ευάγγελος Α. Φραγκούλης, MD, MSc είναι Γενικός- Οικογενειακός Ιατρός, Γ.Γ. Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής