Τα πάνω - κάτω έχει φέρει στις ιδιωτικές κλινικές η απόφαση για τα όρια δαπανών του ΕΟΠΥΥ προς τους ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας, ιδίως μετά τον επιμερισμό των επιτρεπόμενων δαπανών σε διάφορες κατηγορίες παθήσεων.

Πλησιάζουμε ήδη στο τέλος του πρώτου εξαμήνου του έτους, η απόφαση έχει εφαρμογή από την αρχή του χρόνου, και τα τιμολόγια που έχουν ήδη σταλεί δεν προβλέπουν τις διαφοροποιήσεις που περιλαμβάνονται στην απόφαση με αποτέλεσμα οι κλινικές να βλέπουν να καταφθάνουν οι περικοπές, για νοσηλείες που έχουν ήδη γίνει.

Ακόμη κι αν έχουν προβλεφθεί 30 εκ. ευρώ παραπάνω, ο προσδιορισμός υποκωδικών προοιωνίζει περικοπές τιμολογίων στον έλεγχο ή clawback στο τέλος κάθε εξαμήνου, καθώς δεν έχει ακόμη καθοριστεί τι ακριβώς αφορά ο κάθε υποκωδικός.

Οι εκπρόσωποι των κλινικών ζητούν συνάντηση με τον πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ καθ. Σωτ. Μπερσίμη, όμως μέχρι στιγμής, διευρυμένη συνάντηση στην οποία θα συζητηθούν ένα- ένα τα ζητήματα και θα επιλυθούν, δεν έχει ακόμη καθοριστεί.

Τα θέματα που απασχολούν τον κλάδο, επισημαίνονται σε επιστολή του Συνδέσμου Ελληνικών Κλινικών, προς τον πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ, προκειμένου να διευκρινισθούν οι διαδικασίες υποβολής των παραστατικών ανά υποκωδικό, αλλά και οι διαδικασίες που πρέπει να γίνουν για τις υποβολές που έχουν ήδη κατατεθεί και αφορούν το 2017.

Στην επιστολή τονίζεται ότι είναι απαραίτητο να ορισθεί το βασικό πλαίσιο για τη συζήτηση, ώστε να καθορισθούν οι διαδικασίες που θα απαιτούνται για τις υποβολές, για τις οποίες θα εκδοθεί υπουργική απόφαση που θα εγκρίνει τη σχετική απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ. Και ακομη, ότι χρειάζεται προεργασία για τη διαδικασία αυτή, ώστε να γίνουν προσαρμογές στα πληροφοριακά συστήματα των κλινικών για να ανταποκριθούν στις ανάγκες του νέου τρόπου υποβολών, οι οποίες απαιτούν μεταξύ άλλων και χρόνο.  

Στα ζητήματα που πρέπει να αποσαφηνιστούν οι εκπρόσωποι των κλινικών συμπεριλαμβάνουν τη νέα διαδικασία υποβολών, την περίπτωση νοσηλείας που εμπίπτει σε παραπάνω από μια υποκατηγορία χρέωσης, διευθέτηση του ζητήματος των υποβολών που έχουν ήδη γίνει, συμβάσεις, νοσήλια, διαγνωστικές εξετάσεις, αιμοκάθαρση κλπ.

Διαδικασία υποβολής παραστατικών
Σε ότι αφορά την υποβολή των παραστατικών, προκειμένου να είναι δυνατή η εφαρμογή της Υ.Α. με τους διακριτούς υποκωδικούς, θα πρέπει να περιλαμβάνεται το περιεχόμενο των συμβάσεων μεταξύ παρόχων και ΕΟΠΥΥ και να παρέχονται ξεκάθαρες και όχι διφορούμενες πληροφορίες, τόσο για τους παρόχους όσο και για τις υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ
Σημειώνεται ότι σε λίγες ημέρες θα αρχίσει η υποβολή των παραστατικών που αφορούν τις απαιτήσεις των συμβεβλημένων παρόχων για τις αποζημιώσεις του Μαΐου του 2017.

Περιστατικά νοσηλείας που αφορούν πάνω από μια υποκατηγορία
Θα πρέπει να υπάρξουν διευκρινίσεις και καθοδήγηση για τις υποβολές περιστατικών των οποίων η νοσηλεία πιθανόν να αφορά δύο ή περισσότερους υποκωδικούς.  Οι διευκρινίσεις – οδηγίες θα πρέπει να είναι σύμφωνες με τις γενικές κατευθύνσεις του Υπουργείου Οικονομικών και του Γενικού Λογιστηρίου του Κράτους.  Να καθοδηγούν και τον έλεγχο των υποβολών σε προκαθορισμένες ενέργειες για τις περιπτώσεις που διαφοροποιείται το ΚΕΝ υπαιτιότητα του ελέγχου από συμπεριλαμβανόμενο στην Α.1. κατηγορία, σε ΚΕΝ που θα συμπεριλαμβάνεται σε άλλη υποκατηγορία. Θα πρέπει να προκαθορισθεί αν θα ενημερώνεται αυτόματα το σύστημα και αν όχι, ποια θα είναι η ακολουθούμενη διαδικασία.

Μέχρι τώρα υποβολές
Σύμφωνα με την Υ.Α. τα επιτρεπόμενα όρια δαπανών αφορούν το 2017 κατανεμημένα σε διακριτές κατηγορίες και υποκατηγορίες. Όμως σήμερα έχει σχεδόν περάσει το πρώτο 6μηνο του έτους, όπως είναι αυτονόητο έχουν ήδη υποβληθεί τα παραστατικά που αφορούν το πρώτο 4μηνο και σε λίγα 24ωρα υποβάλλονται και τα παραστατικά που αφορούν το Μάιο. 
Μέχρι σήμερα τα νοσήλια υποβάλλονται ενιαία και με ένα συνολικό τιμολόγιο, χωρίς να ταξινομούνται σε υποκατηγορίες, με αποτέλεσμα να μην είναι διακριτή η ταξινόμησή τους και ταυτόχρονα να καθίστανται επισφαλώς υπολογιστέα στις εκ των υστέρων αντιστοιχήσεις για την αποζημίωσή τους, σύμφωνα με τους οριζόμενους υποκωδικούς της Υ.Α. 
Για την εφαρμογή της Υ.Α. θα πρέπει να διευκρινισθούν τα διάφορα ερωτήματα που προκύπτουν από τις νοσηλείες και με δεδομένο ότι κατά την διάρκεια μιας νοσηλείας είναι δυνατόν ο ασθενής να περιθάλπεται με διαφορετικά ιατρικά προβλήματα.
Επίσης θα πρέπει να αναφέρεται η διαδικασία αντικατάστασης των ήδη υποβαλλόμενων παραστατικών.

Νέες συμβάσεις
Σήμερα ισχύουν οι συμβάσεις που έχουν υπογραφεί το 2012 χωρίς να έχουν επικαιροποιηθεί, οπότε περιλαμβάνουν τις συγκεκριμένες υποκατηγορίες με ξεχωριστό προϋπολογισμό. Θα πρέπει να διευκρινισθεί εάν είναι νόμιμη η αποζημίωση σύμφωνα με τον προτεινόμενο επιμερισμό της δαπάνης και τη χρήση της υπάρχουσας σύμβασης. 
Έχει ήδη μονογραφηθεί σχέδιο σύμβασης με τον τ. υπουργό υγείας κ. Κουρουμπλή στην οποία είχε ληφθεί υπόψη παρόμοια κατανομή. 
Η σημερινή «ισχύουσα» σύμβαση δεν καλύπτει το εξειδικευμένο αυτό θέμα και θα υπάρξει θέμα με τις εγκρίσεις των ενταλμάτων. 

Νοσήλια

  •  Α.3 Ποιές ειδικές επεμβάσεις περιλαμβάνονται, με ποιά ΚΕΝ ή χωρίς ΚΕΝ.Θα πρέπει να γνωστοποιηθεί ο ορισμός της ειδικής επέμβασης και να παρασχεθούν οικονομικά δεδομένα νοσηλειών, ώστε  να μην υπάρξει υπέρβαση.
  • Α.4 Πώς υποβάλλεται το ραδιοφάρμακο  
  • Α.5 Κλίνες ΜΕΘ: Ποιές νοσηλείες περιλαμβάνονται, για τι αριθμό κλινών έχουν γίνει οι υπολογισμοί, από ποιόν θα γίνεται η διαχείριση των κλινών, θα συμπεριλαμβάνονται τα περιστατικά νοσηλευόμενων ασφαλισμένων για τους οποίους θα απαιτηθεί νοσηλεία σε ΜΕΘ ή όχι;  Οι διακομιδές από άλλες ΜΕΘ ή από άλλες κλινικές θα συμπεριλαμβάνονται ή όχι;  Η νοσηλεία θα χρεώνεται με ΚΕΝ ή ΗΝ και σε ποιο υποκωδικό (Α.1 /Α.5);  Μετά την μέση διάρκεια νοσηλείας χρέωση θα γίνεται σε ποιο  υποκωδικό, (Α.1 /Α.5);  Θα διαφοροποιηθεί το νοσήλιο με βάση την βαρύτητα του  περιστατικού ή θα παραμείνει ως έχει; 
  • Α.6 Κλίνες ΜΕΝΝ:Ποιές νοσηλείες περιλαμβάνονται, για τι αριθμό κλινών έχουν γίνει οι υπολογισμοί;  Από ποιόν θα πραγματοποιείται η διαχείριση των κλινών;  Οι διακομιδές από άλλες ΜΕΝΝ ή από άλλες κλινικές θα συμπεριλαμβάνονται ή όχι;  Η νοσηλεία θα χρεώνεται με ΚΕΝ ή ΗΝ και σε ποιο υποκωδικό (Α.1 /Α.5);  Μετά την μέση διάρκεια νοσηλείας χρέωση θα γίνεται σε ποιο υποκωδικό, (Α.1 /Α.5);  Θα συμπεριλαμβάνονται όλα τα επίπεδα νοσηλείας; Αν ΝΑΙ πως θα διαχωρίζονται σε επίπεδα οι ΜΕΝΝ του ΠΔ235/00;

Υπηρεσίες διαγνωστικών πράξεων και εξετάσεων

  • Ε1. Ποιές συγκεκριμένες εξετάσεις αφορούν;
  • Ε8. Πώς υποβάλλεται το διαγνωστικό ραδιοφάρμακο; 
  • Ε9. Ποιές εξετάσεις  - πράξεις αφορά;
     

Υπηρεσίες αιμοκάθαρσης 

  • Έχει ολοκληρωθεί και είναι διαθέσιμη η οικονομική μελέτη για όλους τους αιμοκαθαιρόμενους που σήμερα εξυπηρετούνται από τους συμβεβλημένους παρόχους.
  • Έχει αξιολογηθεί η σταδιακή αύξηση προσέλευσης στις ιδιωτικές μονάδες από το δημόσιο.