Η απόφαση του ΣτΕ 1874/2017 σχετικά με την αποζημίωση παρόχων υγείας του ΕΟΠΥΥ και το ποια μπορεί να είναι αυτή, από ποιον καθορίζεται, με ποιο τρόπο και πως αυτή πρέπει να δημοσιεύεται για να είναι σε ισχύ και να μην απορρίπτεται με δικαστικές αποφάσεις ήρθε σε μια εξαιρετικά σημαντική περίοδο, τόσο για τον ΕΟΠΥΥ όσο και για τους παρόχους του, όπου όλοι μαζί όμως, έχουν ως σκοπό την παροχή υπηρεσιών υγείας στους ασφαλισμένους.

Τι ακριβώς όμως ανέδειξε αυτή η απόφαση του ΣτΕ; Ότι οι αποφάσεις ενός οργανισμού όποιες και εάν είναι καταρχήν, κρίνονται ως προς την τυπικότητα με την οποία εκδόθησαν.

Αναδείχθηκαν  οι πράξεις και οι παραλείψεις της διοίκησης, καθώς και το ότι οι αποφάσεις του ΔΣ δεν εκτελούνται πριν από την επικύρωση των πρακτικών του.

Δεν αξιολογήθηκε δηλαδή ποιες είναι οι τιμές των παρεχομένων υπηρεσιών, ούτε εάν αυτές μειώθηκαν σε μικρό ή μεγάλο ποσοστό.

Δεν αξιολογήθηκε  επίσης ούτε ποιες είναι οι συνθήκες υπό τις οποίες τελεί έκαστος πάροχος για τη διενέργεια αυτών, ούτε καν οι ισχυρισμοί για παράβαση της υπέρτερης ισχύος διατάξεων περί προστασίας της υγείας που τέθηκαν από τους παρόχους (άρθρα 21 παρ.3 και 2 παρ.1 του Συντάγματος, άρθρα 11 και 13 του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Χαρτη-ν.1426/1984 και άρθρο 168 της συνθήκης της Λ.Ε.Ε).

Απλά και μόνο ότι οι αποφάσεις είναι κανονιστικού χαρακτήρα και πρέπει να δημοσιεύονται στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως (ΦΕΚ). Λόγω αυτής της μη δημοσιοποίησης κρίθηκαν ως ανυπόστατες, ακυρωτέες και αναρμοδίως εκδοθείσες οι αποφάσεις του ΕΟΠΥΥ

Μετά από αυτή την απόφαση ζητείται από τους παρόχους πλέον να γίνει επανυπολογισμός :

- των οφειλών rebate και clawback για το διάστημα κατά το οποίο εφαρμόσθηκαν οι άκυρες μειωμένες τιμές διότι ο αρχικός υπολογισμός τους στηρίζεται σ’ αυτές δηλ. σε οικονομικό υπόβαθρο που κρίθηκε παράνομο και 
- του συμψηφισμού απαιτήσεων των ιατρών ετών 2012-2015 με χρεώσεις από clawback και rebate ετών 2013-2015, που επιχειρείται από τον ΕΟΠΥΥ, επειδή στηρίζεται σε οικονομικά μεγέθη που δεν ισχύουν πλέον.

Γι' αυτό δεν μπορεί να διενεργηθεί μέχρι να γίνει νέα εκκαθάριση, δηλ. επανυπολογισμός των απαιτήσεων των ιατρών και των χρεώσεων clawback – rebate, επί τη βάσει των τιμών προ των μειώσεων.

Απ΄ ότι φαίνεται η επιβάρυνση για τον ΕΟΠΥΥ θα είναι σχετικά μικρή, αφού αφορά μόνο 26 ημέρες για το 2012 και από το 2013 ισχύει clawback για τους συγκεκριμένους παρόχους, οπότε η όποια επιπλέον επιβάρυνση θα αφαιρείται ως clawback. Η διαφοροποίηση θα αφορά μόνο τον επανυπολογισμό των απαιτήσεων των ιατρών και των χρεώσεων clawback – rebate. Πολλοί από αυτούς όμως, θα έχουν κλείσει τα ιατρεία τους και  τα διαγνωστικά κέντρα τους.

Όμως για τον  ΕΟΠΥΥ το μήνυμα αυτής της απόφασης είναι πάρα πολύ σημαντικό και ως τέτοιο πρέπει να εκληφθεί. Πρέπει επιτέλους να υπολογίζει το rebate και το clawback όπως ακριβώς καθορίζεται στην ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία και όπως ακριβώς αναλύεται στις υπουργικές αποφάσεις και όχι κατόπιν διαβουλεύσεων και προσωπικών επικοινωνιών. Όταν π.χ. ο υπολογισμός πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένη διαδικασία και σε συγκεκριμένους χρόνους που αναγράφεται σε ΦΕΚ από το 2012 αυτή δεν μπορεί να παρακάμπτεται με τις όποιες δικαιολογίες..

Το ίδιο συμβαίνει και με άλλη κατηγορία προμηθευτών, που ενώ η πρόσφατη νομοθεσία σαφώς αναγράφει ότι ο υπολογισμός του clawback πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες, υπάρχει μια συζήτηση για να γίνει σε ετήσια βάση. Κάποιοι θα ευνοηθούν από αυτή την αλλαγή και κάποιοι άλλοι όχι, προσφεύγοντας στη δικαιοσύνη. Και είναι λογικό και αναμενόμενο γνωρίζοντας τη νομολογία. Επίσης, όλοι γνωρίζουν ότι το α΄ εξάμηνο το clawback είναι μικρότερο ενώ το β΄ εξάμηνο αυξάνεται. Κάποιος μπορεί να μην δραστηριοποιείται το  β΄ εξάμηνο. Γιατί να πληρώσει αδίκως και καταχρηστικώς για κάποιον άλλο πάροχο που συνειδητά αυξάνει την δαπάνη στον ΕΟΠΥΥ;

Μετά και από την τελευταία απόφαση του ΣτΕ1874/2017 (αλλά και άλλες προηγούμενες αποφάσεις)  για το πώς και με ποιο τρόπο γίνονται  οι υπολογισμοί σχετικά με το rebate και το clawback πρέπει στον υπολογισμό τους να μην υπάρχει η παραμικρή απόκλιση από τα προβλεπόμενα στην νομοθεσία γιατί τότε μπορεί κανείς να πει ότι υπάρχει τουλάχιστον βαριά αμέλεια ή και κάτι παραπάνω. 

Μπορεί οι αποφάσεις να εκδίδονται με καθυστέρηση 4 ετών (όπως αυτή), όμως εκδίδονται και είναι εφαρμοστέες. Κάποιοι ίσως να θεωρούν ότι δεν θα είναι στο τιμόνι του οργανισμού. Γνωρίζουν όμως τις συνέπειες από σήμερα και δεν θα μπορέσουν να ισχυριστούν ότι δεν τις γνώριζαν.

Ειδικά αυτή τη χρονική περίοδο όπου υπάρχει και η εκκρεμότητα σχετικά με το ΠΔ 121/2017 και τα σημεία που χρήζουν συμπληρώσεων, διευκρινήσεων ή τροποποιήσεων σχετικά με τη λειτουργία, την λήψη αποφάσεων και την επίβλεψη του ΕΟΠΥΥ από το Υπουργείο Υγείας, η μόνη οδός για την μη δημιουργία ληξιπρόθεσμων οφειλών και την είσπραξη των clawback και rebate είναι η πιστή εφαρμογή του ν.4052/2012.

Αλλιώς η οικονομική κατάρρευση του ΕΟΠΥΥ είναι προ των πυλών, ούτε καν στο άμεσο μέλλον! Και μαζί με αυτόν, των χιλιάδων σωστών και έντιμων παρόχων του και των 10 εκατομμυρίων ασφαλισμένων του που πλήρωσαν και πληρώνουν ένα σημαντικά υψηλό ποσοστό από τις αποδοχές τους.

*Ο κ. Ιωάννης Καραφύλλης είναι Procurement - Logistics Specialist