Παρότι, λοιπόν, μέχρι και το 2006 - που δημοσιεύθηκε η μελέτη ορόσημο “The Pregnancy in Multiple Sclerosis” (PRIMS) - οι γιατροί συνιστούσαν στις γυναίκες με ΣΚΠ να αποφεύγουν την κύηση, οι οδηγίες άλλαξαν ριζικά τα τελευταία χρόνια, με τους ειδικούς να ενθαρρύνουν πλέον τις ασθενείς τους να αποκτήσουν παιδιά.

Που βασίστηκε αυτή η στροφή στην συμβουλευτική; Στη μελέτη PRIMS που έδειξε την έλλειψη ανεπιθύμητων ενεργειών κατά την εγκυμοσύνη και “άνοιξε τον δρόμο” για μία εντελώς διαφορετική προσέγγιση στον οικογενειακό προγραμματισμό ζευγαριών στα οποία η γυναίκα πάσχει από ΣΚΠ.

“Τα διαθέσιμα στοιχεία δεν καταδεικνύουν σημαντική βλαπτική επίδραση της εγκυμοσύνης στην πορεία της νόσου”, αναφέρουν σε επιστημονική δημοσίευσή τους το 2015 οι καθηγητές Amato και Portaccio (Amato MP and Portaccio E. CNS Drugs, 2015; 29 (3): 2007-20).

ΣΚΠ και γονιμότητα

Η ΣΚΠ δεν επηρεάζει τη γονιμότητα των γυναικών-ασθενών. Ωστόσο οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου το πρώτο τρίμηνο από τη εφαρμογή τους.

Επίδραση της εγκυμοσύνης στη ΣΚΠ

Η συχνότητα των υποτροπών μειώνεται σημαντικά στο 2ο και 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και αυξάνεται στο 1ο τρίμηνο της λοχείας. Η εγκυμοσύνη ενδέχεται να καθυστερεί την εξέλιξη της ΣΚΠ, γεγονός που αποδίδεται στις αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες της οιστριόλης, ορμόνης της εγκυμοσύνης.

Χρήση των θεραπειών μέχρι τη σύλληψη

Γενικά προτείνεται προγραμματισμός της εγκυμοσύνης και διακοπή της θεραπείας πριν την έναρξη των προσπαθειών για σύλληψη. Δεδομένου όμως ότι περίπου 11% των γυναικών έχουν προβλήματα γονιμότητας και πολλά ζευγάρια καθυστερούν να συλλάβουν, είναι σκόπιμο να προηγείται έλεγχος γονιμότητας του ζευγαριού, ώστε να αποφεύγεται  μακροχρόνια διακοπή της θεραπείας. 

Οι γυναίκες, που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής, μπορεί να συνεχίσουν τη θεραπεία με ιντερφερόνη-β ή οξική γλατιραμέρη μέχρι τη σύλληψη, καθώς δεν έχει παρατηρηθεί αυξημένη  συχνότητα αυτόματων αποβολών και συγγενών ανωμαλιών στις ασθενείς που  τις έλαβαν μέχρι την επιβεβαίωση της εγκυμοσύνης. Ειδικά για την οξική γλατιραμέρη δεν υπάρχει, πλέον, αντένδειξη χορήγησής της κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - εφόσον, βέβαια, η εκτίμηση οφέλους/κινδύνου κλίνει υπέρ της συνέχισής της. Επιπλέον, η οξική γλατιραμέρη δεν έχει διαπιστωθεί να έχει αρνητική επίδραση στην γονιμότητα ή στον θηλασμό, καθώς δεν απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. 

Η ιντερφερόνη-β συνδέται με προωρότητα και μειωμένο βάρος γέννησης και θα πρέπει να διακόπτεται στην εγκυμοσύνη.

Η τεριφλουνομίδη, από του στόματος θεραπεία πρώτης γραμμής, παραμένει έως και 2 χρόνια στον οργανισμό και θεωρείται τερατογόνος. Χρησιμοποιείται χολεστυραμίνη για την απομάκρυνση της πριν τη σύλληψη.

Ο φουμαρικός δυμεθυλεστέρας μπορεί να προκαλέσει καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου και μικρό βάρος γέννησης αν χορηγηθεί στο 1ο τρίμηνο της κύησης.

Η φιγκολιμόδη πρέπει να διακόπτεται 2 μήνες πριν τη σύλληψη, καθώς έχουν αναφερθεί καρδιαγγειακές δυσπλασίες και αυξημένη συχνότητα αποβολών.

Προτείνεται διακοπή της ναταλιζουμάμπης 3 μήνες πριν από την σύλληψη. Ωστόσο έως σήμερα δεν έχουν αναφερθεί εμβρυϊκές ανωμαλίες σε γυναίκες που έλαβαν ναταλιζουμάμπη στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης.

Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως η μεθοτρεξάτη, η κυκλοφωσφαμίδη, η μιτοξανδρόνη και η μυκοφαινολάτη θεωρούνται τερατογόνα και αποφεύγονται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αντίθετα η αζαθειοπρίνη θεωρείται ασφαλής.

Οι σοβαρές υποτροπές στη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντιμετωπίζονται με υψηλές δόσεις κορτιζόνης ενδοφλέβια για 3-5 ημέρες. Ωστόσο, σε παρατεταμένη ή επαναλαμβανόμενη θεραπεία με κορτιζόνη, υπάρχει κίνδυνος καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου.

Χρήση της μαγνητικής τομογραφίας και των θεραπειών στην εγκυμοσύνη.

Γενικά προτείνεται αποφυγή διενέργειας μαγνητικής τομογραφίας στην εγκυμοσύνη και ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο, χωρίς ωστόσο να έχει αναφερθεί συγκεκριμένη βλαπτική επίδραση.

Ο τοκετός

Η καισαρική τομή και η επισκληρίδιος αναισθησία δεν σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου υποτροπής ή επιδείνωσης της αναπηρίας μετά τον τοκετό. Η απόφαση για το είδος του τοκετού και της αναισθησίας θα πρέπει να βασίζεται στις γυναικολογικές ενδείξεις.

Υποτροπές στη λοχεία

Ο κίνδυνος υποτροπής αυξάνεται σημαντικά στο 1ο τρίμηνο της λοχείας και σχετίζεται με τον βαθμό αναπηρίας και τον αριθμό των υποτροπών τον χρόνο πριν την σύλληψη και κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Θηλασμός

Αν και έχει συζητηθεί, δεν έχει διαπιστωθεί προστατευτική δράση του θηλασμού στον κίνδυνο υποτροπής της ΣΚΠ στην περίοδο της λοχείας. Προτείνεται διακοπή του θηλασμού και έναρξη θεραπείας σύντομα μετά τον τοκετό στις γυναίκες που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής.

Επίδραση της νόσου στο έμβρυο

Έχει παρατηρηθεί ελαφρά αυξημένος κίνδυνος αποβολών, πρόωρων τοκετών, καισαρικής τομής καθώς και μικρή μείωση του βάρους γέννησης των νεογνών σε γυναίκες με ΣΚΠ.

Γενετική προδιάθεση

Η ΣΚΠ δεν είναι κληρονομικό νόσημα, ωστόσο γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην εμφάνισή της. Ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου στο παιδί ασθενούς είναι περίπου 2%, 20πλάσιος απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό.

Συμπεράσματα

  • Η εγκυμοσύνη δεν επιδρά αρνητικά στην εξέλιξη της ΣΚΠ και ενδεχομένως να δρα ευνοϊκά.
  • Η έκβαση της εγκυμοσύνης συνήθως δεν παρουσιάζει διαφορές σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.
  • Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υποτροπής στη λοχεία και ιδιαίτερα στο 1ο τρίμηνο.
  • Οι θεραπείες για την ΣΚΠ γενικά διακόπτονται πριν την προγραμματισμένη σύλληψη, ωστόσο η ακριβής χρονική στιγμή εξαρτάται από το είδος της θεραπείας και τη βαρύτητα της νόσου. Η οξική γλατιραμέρη, η ιντερφερόνη-β και η ναταλιζουμάμπη δεν θεωρούντται τερατογόνες. Ειδικά για την οξική γλατιραμέρη, από την παρακολούθηση περισσότερων από 5.000 κυήσεων σε Ευρώπη και ΗΠΑ, η ουσία δεν βρέθηκε να συνδέεται με μειωμένο βάρος γέννησης, αυξημένες πιθανότητες για πρόωρο τοκετό, συγγενείς ανωμαλίες και αυτόματες αποβολές, ή τοξική επίδραση στο έμβρυο.

* Ελισσάβετ Ανδρεάδου επίκουρη καθηγήτρια νευρολογίας Α’ Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Τμήμα Απομυελινωτικών Νοσημάτων Αιγινήτειο Νοσοκομείο