Νέες διαδικασίες έγκρισης και απόρριψης ειδικών θεραπειών από τον ΕΟΠΥΥ

 

Νέες οδηγίες για την έγκριση των θεραπειών ειδικής αγωγής, την απόρριψή τους, αλλά και τη δυνατότητα ενστάσεων από τους ασφαλισμένους, έδωσε ο ΕΟΠΥΥ με εγκύκλιό του.

Οι οδηγίες αυτές θα ισχύουν μέχρι την έκδοση ειδικού παραρτήματος για θεραπείες που δεν περιλαμβάνονται ακόμη στον κανονισμό παροχών του Οργανισμού, όμως υπάρχει πρόθεση για την κάλυψή τους, όπως αναφέρεται στο σχετικό έγγραφο.

Ημερομηνίες έναρξης ισχύος γνωματεύσεων

Σύμφωνα με την εγκύκλιο:

Α 1. Οι γνωματεύσεις για θεραπείες ειδικής αγωγής ισχύουν εφόσον εγκρίνονται από αρμόδιο όργανο ιατρικού ελέγχου, από την ημερομηνία έκδοσής τους και αποτελούν συνέχεια προηγούμενης θεραπείας.
Οι γνωματεύσεις που εκδίδονται για πρώτη φορά, ισχύουν από την ημερομηνία έγκρισής τους, η οποία όπως προβλέπεται στο άρθρο 45 του ΕΚΠΥ, πρέπει να διενεργείται σε διάστημα όχι μεγαλύτερο του μηνός.

2. Αναδρομική ισχύς των ηλεκτρονικών γνωματεύσεων μπορεί να υπάρξει μόνο στην περίπτωση κατά την οποία, ο δικαιούχος είχε ήδη προβεί σε έκδοση χειρόγραφης σύμφωνα με το πρότυπο και η οποία δεν έχει μέχρι σήμερα ελεγχθεί.
Η χειρόγραφη πρότυπη εφαρμόστηκε για το χρονικό διάστημα από 1.2.2019 ως 25.2.2019. Στην περίπτωση αυτή, ως ημερομηνία ισχύος της ηλεκτρονικής εκλαμβάνεται ημερομηνία έκδοση της χειρόγραφης γνωμάτευσης.

3. Στην περίπτωση όπου έχουν εγκριθεί για τον ίδιο ασθενή τόσο χειρόγραφη, όσο και ηλεκτρονική γνωμάτευση με κοινά χρονικά διαστήματα, τότε η ισχύς της χειρόγραφης παύει από την ημερομηνία ισχύος της ηλεκτρονικής.

Β. Για τις ειδικές θεραπείες παιδιών και εφήβων, παρατείνονται οι χορηγούμενες θεραπείες για δικαιούχους άνω των 21 ετών. Και μέχρι την έκδοση παραρτήματος που θα ενσωματωθεί στην ηλεκτρονική εφαρμογή με νοσήματα που δεν περιλαμβάνονται ήδη, προβλέπεται η έκδοση χειρόγραφων γνωματεύσεων.

Οι πρωτότυπες γνωματεύσεις αυτές, θα κατατίθενται από τους ενδιαφερόμενους στις περιφερειακές διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ και θα προωθούνται για έλεγχο στη διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού – στους Συντονιστές Ελεγκτών Ειδικών Θεραπειών- μαζί με διαβιβαστικό έγγραφο, που θα βεβαιώνει την υποβολή της πιστοποίησης ΚΕΠΑ για το ποσοστό αναπηρίας 67% και πάνω, που προβλέπεται για τους δικαιούχους άνω των 21 ετών, χωρίς να απαιτείται η διαβίβαση της ίδιας της απόφασης.

Απαραίτητο δικαιολογητικό για τους δικαιούχους άνω των 21 ετών αποτελεί η έκθεση επανεκτίμησης και επιστημονικής αξιολόγησης της εξέλιξης του ασθενή και της αναγκαιότητας συνέχισης των θεραπειών.

Εναλλακτικά, οι δικαιούχοι ή εκπρόσωποί τους μπορούν να υποβάλλουν αίτημα για εξέταση των γνωματεύσεων απ΄ ευθείας από την διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού, συνυποβάλλοντας την πρωτότυπη γνωμάτευση, έκθεση επανεκτίμησης και επιστημονικής αξιολόγησης της εξέλιξης του ασθενή και της αναγκαιότητας συνέχισης αυτών, καθώς και τη βεβαίωση πιστοποίησης αναπηρίας, εφόσον υπάρχει.

Για δικαιούχους άνω των 21 ετών, οι γνωμοδοτήσεις εκδίδονται από γιατρούς Κέντρων Υγείας, Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ή Κέντρων Ψυχικής Υγείας δημοσίου φορέα ή εποπτευόμενων από δημόσιο φορέα υγείας.

Γ. Περιπτώσεις έκδοσης απορριπτικών αποφάσεων διευθυντών ΠΕ.ΔΙ.

Απορριπτικές αποφάσεις θα πρέπει να εκδίδουν οι υπηρεσίες στις περιπτώσεις

αιτημάτων που συνοδεύονται από γνωματεύσεις που δεν έχουν εκδοθεί σύμφωνα με το πρότυπο από 1.2.2019 και
αιτημάτων που συνοδεύονται από γνωματεύσεις που έχουν εκδοθεί με το πρότυπο, όμως δεν έχουν εγκριθεί από ελεγκτή Ειδικών Θεραπειών από τις 1.2.2019 και μετά.

Για αυτές τις περιπτώσεις απορριπτικών αποφάσεων, οι δικαιούχοι έχουν δικαίωμα να υποβάλλουν ένσταση.

Σημειώνεται ότι δόθηκε διάστημα λίγων ημερών για την προσαρμογή και ενημέρωση των εμπλεκομένων, με αποτέλεσμα γνωματεύσεις που έχουν εκδοθεί σύμφωνα με το πρότυπο από 1.2.2019 – 28.2.2019 να μπορούν να εκκαθαρίζονται.

Δ. Υποβολή αιτήματος επανεξέτασης απορριπτικών αποφάσεων ηλεκτρονικών γνωματεύσεων ειδικών θεραπειών.

Με απόφαση του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, ο επανέλεγχος των απορριπτικών αποφάσεων ιατρικών γνωματεύσεων διενεργείται από τους Συντονιστές Ελεγκτών Ειδικών Θεραπειών.

Τα σχετικά αιτήματα, μαζί με τα πιθανά συμπληρωματικά στοιχεία για τη συγκεκριμένη γνωμάτευση, προωθούνται προς τη διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού – υπόψιν Συντονιστών Ελεγκτών Ειδικών Θεραπειών- στη γραμματεία των ελεγκτών ([email protected]) ή στις αρμόδιες τοπικές υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ.

Ε. Οι φυσικοθεραπείες στα πλαίσια των ειδικών θεραπειών δεν μπορούν να εκτελεστούν και να υποβληθούν ηλεκτρονικά μέσω του συστήματος υποβολών από τους παρόχους, έτσι η απόδοση των δαπανών θα γίνεται απ΄ ευθείας στους δικαιούχους μέχρι την έναρξη της ηλεκτρονικής εφαρμογής.

ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΗ