Θα πάει ο Οικογενειακός Γιατρός διακοπές; Απαραίτητες παρεμβάσεις

Του Ευάγγελου Φραγκούλη*

H κρίση που χτύπησε την χώρα μας αποτέλεσε παράλληλα την χρυσή ευκαιρία να προωθηθούν μεταρρυθμίσεις προς όφελος του πολίτη, μεταρρυθμίσεις που ομάδες συμφερόντων εμπόδιζαν μέχρι τότε. Επείγουσα μεταρρύθμιση έχρηζε το σύστημα υγείας για να μπορέσουν να ανακουφιστούν ειδικά οι ευάλωτες ομάδες πληθυσμού από προβλήματα που πηγάζουν από την κρίση με την μαζική απασφάλιση και φτωχοποίησή του.

Η ανάγκη για εγκαθίδρυση οργανωμένης Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), η απουσία της οποίας αποτελεί εκ γενετής αναπηρία του εθνικού συστήματος υγείας, ήταν περισσότερο επιτακτική από ποτέ.

Η ισχυρή και οργανωμένη ΠΦΥ αποτελεί την μοναδική προσέγγιση για ένα βιώσιμο σύστημα υγείας που επιτυγχάνει την καθολική κάλυψη υγείας του πληθυσμού- με κανέναν να μην μένει πίσω- και τους Στόχους της Βιώσιμης Ανάπτυξης. Αυτό βροντοφώναξαν τον Οκτώβριο οι συμμετέχοντες στο Παγκόσμιο Συνέδριο για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας που διοργάνωσε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας στην Αστάνα και ισχύει τόσο για τις φτωχές, αναπτυσσόμενες χώρες, όσο και για τις πλούσιες και ανεπτυγμένες.

Η κυβέρνηση της Νέας Δημοκρατίας και ο Υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης με τον Ν.4238/2104, ακολουθώντας τις συστάσεις, τόσο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, όσο και της Ευρωπαϊκής Ένωσης, έβαλαν το θεμέλιο λίθο για μια ισχυρή ΠΦΥ βασισμένη στον οικογενειακό γιατρό (ΟΙ). Οι πολιτικές εξελίξεις ανέκοψαν τη προσπάθεια τους.

Τη σκυτάλη παρέλαβε η κυβέρνηση ΣΥΡΙΖΑ και ο Υπουργός Ανδρέας Ξανθός. Οι προσπάθειες τους διαπνέονταν από τις βασικές αρχές τις ΠΦΥ και έγιναν κάποια σημαντικά βήματα εμπρός.

Δυστυχώς όμως, άστοχοι χειρισμοί και ιδεοληψίες έριξαν την μεταρρύθμιση στα βράχια. Δόθηκε προτεραιότητα στο κρατικό χαρακτήρα του εγχειρήματος και όχι στις προτιμήσεις των πολιτών. 5 χρόνια μετά το εναρκτήριο λάκτισμα, και ακόμα 8-9 στους 10 πολίτες δεν έχουν πρόσβαση σε οικογενειακό γιατρό, είτε γιατί δεν βρίσκουν ΟΙ για να εγγραφούν, είτε γιατί δεν επιθυμούν να διαρρήξουν απότομα τη σχέση με τον πραγματικό τους ΟΙ που χτίστηκε με τα χρόνια και ο οποίος δεν επέλεξε να ενταχθεί στο σύστημα…

Μόλις 127 ΤΟΜΥ λειτουργούν σήμερα, ενώ θα έπρεπε να λειτουργούν 240 από τον Ιούνιο του 2018… Και από αυτές πολλές, αν όχι οι περισσότερες, λειτουργούν υποστελεχωμένες, με 1-2 ιατρούς αντί 5… Μόλις το 1/4 από τις 2800 θέσεις συμβεβλημένων ΟΙ που προκηρύχθηκαν κατελήφθησαν…

Αποτέλεσμα, οι ανικανοποίητες ανάγκες υγείας του πληθυσμού στη χώρα μας να διογκώνονται και να την κατατάσσουν στη χειρότερη θέση στην Ευρώπη…

Το Υπουργείο Υγείας (ΥΥ) δεν κατάφερε να κάνει κοινωνούς του οράματος του τους γιατρούς, οι οποίοι γύρισαν μαζικά την πλάτη στο εγχείρημα. Σε σχέση με τις ΤΟΜΥ, ποτέ ένας γιατρός δεν θα έκλεινε το ιατρείο του, δεχόμενος μια σημαντική μείωση των απολαβών του, για να ενταχθεί με σχέση πλήρους αποκλειστικής απασχόλησης σε μια ΤΟΜΥ, με αποζημίωση μέσω ΕΣΠΑ και ορίζοντα 2+2 ετών.

Μόνο ως ανορθολογική επιλογή θα μπορούσε να χαρακτηριστεί η επιλογή του ΥΥ να φτιάξει εξ’ αρχής νέες κρατικές δομές στη χώρα με το πυκνότερο δίκτυο ιδιωτών ιατρών στον κόσμο στις αστικές περιοχές και όχι να δώσει συμβόλαια σε ιδιώτες ιατρούς.

Πολύ πιο ορθολογική φαντάζει η πρόταση της προηγούμενης κυβέρνησης να δοθούν κίνητρα μέσω χρηματοδότησης από ΕΣΠΑ σε ιδιώτες οικογενειακούς γιατρούς για συγχωνεύσεις σε group practices, που είναι παγκοσμίως το ζητούμενο.

Τα δε συμβόλαια προς τους ιδιώτες γιατρούς που πρότεινε στη συνέχεια ήταν με εξευτελιστικούς οικονομικούς όρους, υποδηλώνοντας την μεροληψία υπέρ του κρατικού συστήματος υγείας και στη χρηματοδότηση…

Είναι παράλογο ένας ασφαλισμένος εγγεγραμμένος σε οικογενειακό γιατρό ΤΟΜΥ να κοστίζει στο σύστημα υγείας περίπου 30 ευρώ το έτος, ενώ σε συμβεβλημένο μόνο 10 ευρώ…

Η αλλαγή κυβέρνησης

Η αλλαγή στη διακυβέρνηση της χώρας δεν θα στείλει τον οικογενειακό γιατρό σε διακοπές, όπως εμφανίζεται σε δημοσιεύματα κι ας αποτελεί αυτό διακαή πόθο συντεχνιακών και επιχειρηματικών συμφερόντων, αυτών που έχουν καθυστερήσει την εισαγωγή του στο ελληνικό σύστημα υγείας περισσότερα από 30 χρόνια σε σχέση με τον υπόλοιπο ανεπτυγμένο κόσμο.

Η νέα κυβέρνηση οφείλει να προχωρήσει στις απαραίτητες προσαρμογές που θα δώσουν νέα πνοή στην μεταρρύθμιση της ΠΦΥ και στο θεσμό του οικογενειακού γιατρού, με τους γιατρούς επιτέλους να τον αγκαλιάζουν προς όφελος των πολιτών.

Στόχος του Υπουργείου Υγείας οφείλει να είναι η περισσότερο αποδοτική χρήση των σπανίων πόρων, ώστε να έχουμε τα καλύτερα δυνατόν αποτελέσματα για την υγεία των πολιτών. Ένα οργανωμένο και ισχυρό σύστημα ΠΦΥ, βασισμένο στον οικογενειακό γιατρό με σύστημα αναφοράς, διασυνδεδεμένο λειτουργικά και οργανωτικά με τις υπόλοιπες υπηρεσίες υγείας και επίπεδα του συστήματος μπορεί να οδηγήσει στο αποδοτικότερο μονοπάτι φροντίδας. Μπαίνουν σε τάξη οι άναρχες ροές ασθενών μέσα στο κατακερματισμένο σύστημα υγείας με τα πολλαπλά σημεία εισόδου. Η πλειοψηφία των αναγκών υγείας μπορούν να αντιμετωπιστούν στην ΠΦΥ, χωρίς να χρειάζεται παραπομπή σε πιο εξειδικευμένη και κοστοβόρα φροντίδα.

Η προαγωγή της υγείας, η πρόληψη και η πρώιμη ανίχνευση και αντιμετώπιση της ασθένειας είναι προτιμότερες και αποδοτικότερες από την θεραπεία της προχωρημένης νόσου και των επιπλοκών της. Εξοικονόμηση πόρων επιτυγχάνεται με τη μείωση της απρόσφορης και ακατάλληλης φροντίδας- μη απαραίτητων επισκέψεων σε ΤΕΠ και σε ιατρούς εξειδικεύσεων, νοσηλειών, διαγνωστικών εξετάσεων, ακόμα και επικίνδυνων παρεμβάσεων.

Απαραίτητες προσαρμογές

Ποιες είναι οι απαραίτητες άμεσες προσαρμογές που χρειάζονται;

Α) Υποχρεωτική εγγραφή πολιτών σε οικογενειακό γιατρό- σύσταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, η οποία παρότι έχει νομοθετηθεί δεν μπορεί να λειτουργήσει. Πολίτες άνω των 14 ετών εγγράφονται σε οποιοδήποτε Γενικό Γιατρό ή Παθολόγο επιθυμούν και πολίτες κάτω των 14 ετών δυνατόν να εγγραφούν σε οποιοδήποτε Παιδίατρο ή Γενικό Γιατρό επιθυμούν οι γονείς τους. Υπάρχει πλήρης σεβασμός στην ελευθερία επιλογής από τον πολίτη, οποιουδήποτε διαθέσιμου γιατρού δημοσίων δομών ή ιδιώτη συμβεβλημένου ή και αμιγώς ιδιώτη, αν αυτό επιθυμεί ο πολίτης (κατά αντιστοιχία με το ιδιωτικό σχολείο).
Η υποχρέωση εγγραφής θα μπορούσε να συνδεθεί με το δικαίωμα σε παροχές του ΕΟΠΥΥ (συνταγές, παραπεμπτικά, κλπ).

Β) Θεσμοθέτηση συστήματος αναφοράς από τον οικογενειακό ιατρό προς την εξειδικευμένη φροντίδα, νοσοκομειακή ή εξωνοσοκομειακή. Αυτό στη χώρα μας με την πλήρη απουσία του μέχρι τώρα, είναι δύσκολο να μεταφραστεί σε αυστηρό gatekeeping. Και οι ασθενείς θα δυσανασχετήσουν και οι γιατροί εξειδικεύσεων έχουν αντιδράσει επανειλημμένα στην προοπτική. Αυτό που δύναται να εφαρμοστεί στη χώρα μας ειναι η παροχή οικονομικών κινήτρων στους ασθενείς να χρησιμοποιούν τον οικογενειακό τους ως σημείο πρώτης επαφής με το σύστημα, αποτελεί σύσταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής στην αναζήτηση του αποδοτικότερου μονοπατιού φροντίδας και εφαρμόζεται με επιτυχία στη Γαλλία.

Ένα παράδειγμα εφαρμογής: Αύξηση του κόστους επίσκεψης σε ειδικό ιατρό στα 20 ευρώ από 10 που είναι τώρα-μια και είναι σοβαρά υποτιμημένη. Οι ασθενείς δεν έχουν συμμετοχή στο κόστος επίσκεψης όταν έχουν παραπομπή από τον ΟΙ τους. Αντίθετα οι ασθενείς έχουν συμμετοχή 50% στο κόστος της επίσκεψης (10 ευρώ) αν επισκέπτονται τον ειδικό, χωρίς παραπομπή από τον οικογενειακό τους. Αντίστοιχα αυξημένη συμμετοχή 50% αντί 15% και στο κόστος πράξεων/ εξετάσεων που τους παραπέμπει ο ειδικός. Η τελευταία διαφοροποίηση δυνατόν να περιορίσει, αν όχι να μηδενίσει το clawback, πάγιο αίτημα των εργαστηριακών ιατρών. Τέλος η εξυπηρέτηση ασθενών με παραπομπή σε σχέση με αυτούς χωρίς παραπομπή δυνατόν να είναι ταχύτερη, τηρώντας διακριτές λίστες αναμονής σε ιατρούς ειδικοτήτων.

Γ) Η μέθοδος εκλογής αποζημίωσης των ΟΙ παγκοσμίως έχει ως βάση την “per capita”, κατά κεφαλή αποζημίωση για κάθε ασθενή την ευθύνη του οποίου αναλαμβάνουν. Αυτή πρέπει να εφαρμοστεί και στη χώρα μας. Η πάγια αντιμισθία που εφαρμόζεται στις ΤΟΜΥ και η κατά πράξη και περίπτωση αποζημίωση που ζητούν οι ιατρικοί σύλλογοι είναι μέθοδοι ξεπερασμένες. Θα πρέπει να γίνει στάθμιση της για την ηλικία αρχικά- διαφορετική χρήση υπηρεσιών γίνεται από ένα υγιή 35χρονο, από ένα 75χρονο με 5 χρόνια νοσήματα ή από ένα βρέφος και στη συνέχεια με χρήση των στοιχείων από το φάκελο υγείας του ασθενούς, στάθμιση για το νοσολογικό φορτίο. Δυνατόν να υπάρχει και στοιχείο κατά πράξη για κάποιες πράξεις πχ κατ’ οίκον επισκέψεις επιπρόσθετα 20 ευρώ ανά επίσκεψη και για μέχρι 20 επισκέψεις το μήνα- αυτό ισχύει στην Πορτογαλία
Τέλος στη πορεία καλό θα ήταν να υπάρχει σύνδεση της αποζημίωσης των οικογενειακών ιατρών με την απόδοση και την ποιότητα της φροντίδας που παρέχουν στους πολίτες, κινητοποιώντας τους για συνεχή βελτίωση. Αυτό είναι δύσκολο στην παρούσα φάση, καθώς προϋποθέτει στοχοθέτηση, καταγραφή data, αξιολόγηση, κλπ

Δ) Άμεση άρση της μεροληψίας υπέρ των ΤΟΜΥ. Οι ιδιώτες συμβεβλημένοι οικογενειακοί γιατροί του ΕΟΠΥΥ, θα πρέπει να αφεθούν να παίξουν με ίσους όρους με αυτούς των ΤΟΜΥ και να αναπτύξουν υγιή ανταγωνισμό μεταξύ τους. Τα αποτελέσματα τους ως προς την αποδοτικότητα και την ποιότητα της φροντίδας (αποτελέσματα σε υγειονομικούς δείκτες, κόστη λειτουργίας, ικανοποίηση χρηστών, κλπ) καταγράφονται και αξιολογούνται. Στο τέλος της τετραετίας λαμβάνεται απόφαση για το ποια θα είναι η συνέχεια…

Απαραίτητη κρίνεται η αύξηση της απαράδεκτα χαμηλής αποζημίωσης των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ οικογενειακών γιατρών από τα 10 ευρώ της τρέχουσας σύμβασης σε 40 ευρώ κατά μέσο όρο ανά άτομο της λίστας το χρόνο. Αυτή εμπεριέχει και τα λειτουργικά κόστη χρήσης της μονάδας, ακόμα και τη μισθοδοσία νοσηλευτή ή/και γραμματέα, και οφείλει να βρίσκεται σε επίπεδα αντίστοιχα με το βάρος και τη σημασία του έργου που αναλαμβάνουν. Αποτελεί μονόδρομο για την προσέλκυση των γιατρών στο σύστημα και για την αποτροπή της εξόδου τους προς το εξωτερικό που τους προσφέρονται δελεαστικά συμβόλαια- είναι εξωφρενικό η φροντίδα ενός 70χρονου για ένα έτος στην Ελλάδα να κοστολογείται 13€, ενώ στην Κύπρο 145€. Στη χαώδη αυτή διαφορά κοστολόγησης κάποιος από τους δύο κάνει σοβαρό σφάλμα…

Ε) Η αύξηση στην αποζημίωση των ΟΙ, απαιτεί πρόσθετους πόρους που θα πρέπει να επενδυθούν στην ΠΦΥ. Η μεγαλύτερη επένδυση στην ΠΦΥ, με ανακατανομή των πόρων για την υγεία, είναι επιβεβαιωμένο από διεθνείς μελέτες πως θα φέρει σύντομα σημαντικές επιστροφές από την επένδυση. Στην εκκίνηση θα μπορούσε να χρηματοδοτηθεί από την επιβολή συμβολικών φόρων αμαρτίας– 15 λεπτών ανά πακέτο τσιγάρου, 10 λεπτών ανά φιάλη αλκοολούχου ποτού ή πακέτου ζάχαρης- καταπολεμώντας ταυτόχρονα τους πλέον κρίσιμους παράγοντες κινδύνου για τα συνηθέστερα χρόνια νοσήματα. Μια άλλη προσέγγιση θα ήταν η συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος του οικογενειακού του γιατρού σε ποσοστό ανάλογο με το εισόδημα και την περιουσιακή του κατάσταση και αντιστρόφως ανάλογο με τις ανάγκες υγείας του.

ΣΤ) Προσαρμογές στην οργάνωση. Μείωση του μέγιστου αριθμού εγγεγραμμένων ανά οικογενειακό γιατρό στους 2000- από τους 2250 που ισχύει τώρα, λίστα εξαιρετικά μεγάλη που δεν συμβαδίζει με την ποιότητα. Δυνατότητα ενός γιατρού να επιλέξει μειωμένη λίστα- ωράριο (part time). Θεσμοθέτηση σειράς προδιαγραφών για το ιατρείο και υποχρεώσεων που θα πρέπει να τηρεί ο ιατρός και θα πρέπει να περιλαμβάνονται στο συμβόλαιο, πχ για λίστες άνω των 1000 ασθενών υποχρεωτική η απασχόληση νοσηλευτή ή, και γραμματέα με αποζημίωση του από τον ιατρό.
Για τους συμβεβλημένους ΟΙ υποχρεωτικό δεσμευμένο για τον ΕΟΠΥΥ ωράριο ανάλογα με μέγεθος λίστας, μέχρι και 7 ώρες την ημέρα για λίστα 2000 ασθενών. (Τώρα 20 ώρες την εβδομάδα για λίστα 2250 ασθενών… Δεν μπορούμε να πιστεύουμε πως ένας οικογενειακός γιατρός θα προσφέρει όλη την απαραίτητη φροντίδα, σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, στους 2250 ασθενείς που θα έχει στην ευθύνη του δουλεύοντας 20 ώρες τη βδομάδα. Μελέτη από την Αμερική καταλήγει πως απαιτούνται 17 ώρες την ημέρα…). Ραντεβού συμβεβλημένων κλείνονται με απόλυτη διαφάνεια ηλεκτρονικά και τηλεφωνικά

Ζ) Αυξημένο βάρος στην ανάπτυξη και χρήση εφαρμογών ηλεκτρονικής υγείας. Δεν είναι δυνατόν ο Έλληνας ασθενής ακόμα να μην έχει ολοκληρωμένο ηλεκτρονικό φάκελο υγείας.

*Ο κ. Ευάγγελος Φραγκούλης είναι Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός, MSc Διοίκηση Μονάδων Υγείας, Αντιπρόεδρος Β’ στην Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής

ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΗ