Θέμα συνυπευθυνότητας του δημόσιου τομέα στην συνεχώς αυξανόμενη πορεία των clawback και στην καθυστέρηση εφαρμογής των διαρθρωτικών μέτρων ελέγχου της ζήτησης, θέτει η Ευρωπαϊκή Επιτροπή στη χώρα μας, με την εαρινή δέσμη του Ευρωπαϊκού Εξαμήνου 2019.
Ταυτόχρονα επισημαίνει ότι ο νέος τρόπος τιμολόγησης των φαρμάκων θα φέρει αυξήσεις, ενώ παράλληλα παρατηρεί καθυστερήσεις στην ανάπτυξη νέων ΤΟΜΥ και προώθησης των κεντρικών προμηθειών μέσω ΕΚΑΠΥ.
Αναλυτικά, όπως αναφέρεται στην 3η έκθεση ενισχυμένης εποπτείας για την Ελλάδα, που κοινοποιήθηκε στο πλαίσιο της εαρινής δέσμης του Ευρωπαϊκού Εξαμήνου 2019, ο ρυθμός είσπραξης των clawback έχει δει μια πρόσφατη βελτίωση – ήδη η είσπραξη του clawback για το 2018 βρίσκεται σε εξέλιξη, καθώς έχει αναληφθεί συγκεκριμένη δέσμευση για τα μέσα του 2019.
Οι ελληνικές αρχές ανέλαβαν την υποχρέωση προς το Eurogroup να ολοκληρώνουν μέχρι τον Ιούνιο κάθε χρόνο τον πλήρη συμψηφισμό και είσπραξη του clawback του προηγούμενου έτους.
Το clawback
Έτσι, η διαδικασία είσπραξης / συμψηφισμού του clawback άρχισε ήδη για το 2018.
Εν συντομία:
• περίπου το ένα τρίτο του clawback για φάρμακα εξωνοσοκομειακής περίθαλψης εισπράχθηκε μέχρι τον Μάιο του 2019.
• αντίστοιχο ποσοστό αφορά την είσπραξη του clawback για φάρμακα που κυκλοφορούν μέσω των φαρμακείων του ΕΟΠΥΥ.
• Όσον αφορά τις ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας που καλύπτονται από τον EOΠYY, το ποσό που πρέπει να επιστραφεί για το 2018 δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί. Πριν την έναρξη της είσπραξης, οι αρχές πρέπει να ολοκληρώσουν την ποσοτικοποίηση και να ενημερώσουν τους παρόχους σχετικά με το οφειλόμενο ποσό. Τα απαραίτητα έγγραφα δεν έχουν ακόμη κοινοποιηθεί.
Εξακολουθούν να υπάρχουν κάποιες καθυστερήσεις στις επιστροφές προηγουμένων ετών, ιδίως για τους ιδιώτες παρόχους, για τους οποίους πάνω από το μισό clawback του 2017 δεν έχει ακόμη εισπραχθεί. Κάποιες καθυστερήσεις υπάρχουν και για τα φαρμακευτικά προϊόντα, παρότι απομένει μόνο το ένα πέμπτο του συνολικού ποσού.
Σε γενικές γραμμές υπόλοιπα clawback εξακολουθούν να οφείλονται από το 2012 για τα φάρμακα και από το 2013 για τους παρόχους (και το 2016 για το clawback των φαρμακείων EOΠYY), αλλά αυτά δεν αποτελούν μεγάλα ποσά.
Παρά τις βελτιώσεις στην είσπραξη, η παραγωγή νέων clawback είναι αρκετά υψηλή και αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου σε επίπεδα, τα οποία μπορεί σύντομα να μην είναι βιώσιμα. Ο ρυθμός είσπραξης των clawback έχει δει βελτίωση κατά τα τελευταία χρόνια, όμως πρόσφατα μέτρα για να μετριάσει την αποπληρωμή από τους παρόχους (αύξηση του μέγιστου αριθμού των δόσεων για την αποπληρωμή του clawback 24 έως 48) εγείρει ανησυχίες ως προς τη μελλοντική εξέλιξη του clawback τη συλλογή και επομένως τη ρευστότητα του EOΠYY και τον αποτρεπτικό παράγοντα για τους παρόχους υψηλών αποπληρωμών. Πράγματι, η Ελλάδα εξακολουθεί να αντιμετωπίζει σημαντικές προκλήσεις όσον αφορά τη συγκράτηση της δημιουργίας νέων clawback. Το clawback για τα φάρμακα, ιδιαίτερα τα εξωνοσοκομεικά, αυξάνεται συνεχώς χρόνο με το χρόνο, ξεπερνώντας το 2018 τα 550 εκατ., από 79 εκατ. το 2012, γεγονός που συνδέεται όλο και περισσότερο με την ασφαλιστική κάλυψη των φαρμάκων υψηλού κόστους.
Διαρθρωτικά μέτρα
Το μέγεθος των υπερβολικών δαπανών μέσω του clawback υπογραμμίζει την ανάγκη για πιο συνεχείς προσπάθειες για την εφαρμογή διαρθρωτικών μέτρων που αποσκοπούν στη συγκράτηση της ζήτησης που προκαλείται από την προσφορά και ορισμένα πρόσφατα μέτρα ενδέχεται να επιδεινώσουν την κατάσταση. Η ανάγκη για πιο συνεχή και αποτελεσματική εφαρμογή των μέτρων αφορούν πολλούς τομείς, συμπεριλαμβανομένων των θεραπευτικών πρωτοκόλλων, της επιτροπής διαπραγμάτευσης, της κεντρικής προμήθειας, των μητρώων ασθενών για φάρμακα υψηλού κόστους, της παρακολούθησης και του ελέγχου της συνταγογράφησης και της διάθεσης φαρμάκων από τους φαρμακοποιούς.
Η πρόσφατη τροποποίηση της διαδικασίας τιμολόγησης των φαρμάκων, αντικατέστησε την προηγούμενη καθιερωμένη διαδικασία που μέχρι τώρα ήταν από τα πιο επιτυχημένα εργαλεία για μείωση στις φαρμακευτικές δαπάνες, Η νέα ρύθμιση περιλαμβάνει πολλά χαρακτηριστικά που δεν υποστηρίζουν τη μείωση των clawbacks, μεταξύ των οποίων η εισαγωγή των ελάχιστων τιμών και η επιλογή τιμών από τις χώρες της Ευρωζώνης αντί της ΕΕ, πιθανόν να οδηγήσουν σε αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών το 2019.
Η επιβολή των υφιστάμενων μέτρων για τον εξορθολογισμό των δαπανών και την υιοθέτηση νέων μέτρων θα είναι απαραίτητη, δεδομένων των ανώτατων ορίων δαπανών. Η αυξητική τάση των δαπανών, η οποία μπορεί να επιδεινωθεί από το νέο κύμα φαρμάκων υψηλού κόστους, μπορεί επίσης να είναι ενδεικτική μιας υποκείμενης στρέβλωσης των κινήτρων. Εάν ο μηχανισμός clawback δεν επανεξεταστεί για να διασφαλίσει ότι η δομή κινήτρων του περιορίζει τον ηθικό κίνδυνο και από πλευράς δημοσίων πληρωμών και ότι βελτιώνει την ισορροπία της κατανομής των βαρών μεταξύ του δημόσιου τομέα και ιδιωτικών εταιρειών, η στρέβλωση αυτή μπορεί να συμβάλει στην καθυστέρηση της εφαρμογής διαρθρωτικών μέτρων.
Πρωτοβάθμια περίθαλψη
Η ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνεχίζεται, αλλά με αργούς ρυθμούς και με έντονες διαφορές σε ολόκληρη την επικράτεια. Οι αρχές εκπλήρωσαν τη δέσμευση να ανοίξουν τουλάχιστον 120 μονάδες TOMY και εν τω μεταξύ έχουν υπερβεί το στόχο με 124 μονάδες μέχρι σήμερα, με την υποστήριξη του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Ταμείου. Ωστόσο, με βάση τις τελευταίες αναφορές προκύπτει μάλλον μια στατική εικόνα σχετικά με την πρόοδο που σημειώθηκε στην ευρύτερη ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Ο εγγεγραμμένος πληθυσμός μέχρι τώρα αριθμεί περίπου 2 εκατομμύρια ανθρώπους. Συγκεκριμένα, εξακολουθούν να υφίστανται τα εμπόδια με την πρόσληψη γενικών ιατρών, γεγονός που μπορεί να αποτελέσει εμπόδιο ενόψει του ανοίγματος πρόσθετων TOMY, λόγω των ελάχιστων απαιτήσεων στελέχωσης για τη διασφάλιση της σωστής λειτουργίας. Προκειμένου να ανταποκριθεί στη δέσμευση προς το Eurogroup για 240 TOMY έως τα μέσα του 2020, ο ρυθμός ανάπτυξης του δικτύου θα πρέπει να αποκτήσει μεγαλύτερη δυναμική, δεδομένης και της μέχρι στιγμής άνισης κατανομής των TOMY στην επικράτεια. Μέχρι σήμερα, υπάρχουν στην περιοχή της Αττικής λιγότερες από 30 TOMY, σε 50 δήμους που αφορούν 5 εκατομμύρια πολίτες, δηλαδή περίπου τον μισό ελληνικό πληθυσμό.
Κεντρικές προμήθειες
Η πρόοδος όσον αφορά τις κεντρικές προμήθειες στον τομέα της υγείας συνεχίζεται με αργούς ρυθμούς, με τους περιορισμούς του προσωπικού να μεταφράζονται σε ακόμη περιορισμένη ικανότητα να ξεκινήσουν νέες προσφορές. Ο νεοσύστατος κεντρικός οργανισμός προμηθειών υγείας, EΚΑΠΥ, δεν έχει ακόμη πλήρως στελεχωθεί: ο διορισμός του μόνιμου συμβουλίου δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μελλοντικές διακοπές λειτουργίας. Η πρόσληψη τακτικού προσωπικού εξακολουθεί να είναι αργή, και έχουν καλυφθεί λιγότερες από τις μισές θέσεις μόνιμου και του έκτακτου προσωπικού. Προκειμένου να αποκτήσει την αυτονομία να προκηρύξει νέες προσφορές, η πρόσληψη προσωπικού με νομικό υπόβαθρο είναι ουσιαστικής σημασίας και μέχρι στιγμής αποδεικνύεται πρόκληση. Πρόκειται, εκ των πραγμάτων, για περιορισμό της δραστηριότητας κυρίως στην ολοκλήρωση των προσφορών που έχουν ήδη γίνει. Η επίτευξη του απαιτούμενου ελάχιστου επιπέδου προσωπικού θα αποτελέσει καθοριστικό παράγοντα για την ικανότητα του EΚΑΠΥ να λειτουργεί αποτελεσματικά και συστηματικά για να υλοποιήσει τις πιθανές εξοικονομήσεις που προέρχονται από κεντρικές προμήθειες.
Σύσταση του Συμβουλίου
Καταληκτικά, το Συμβούλιο Υπουργών εξέδωσε σύσταση με αφορμή την εαρινή δέσμη του Ευρωπαϊκού Εξαμήνου 2019, η οποία μεταξύ άλλων προτείνει επικέντρωση σε οικονομική πολιτική που θα βασίζεται μεταξύ άλλων στην προστασία του περιβάλλοντος, την ανανεώσιμη ενέργεια, τις ψηφιακές τεχνολογίες, την έρευνα και ανάπτυξη, την εκπαίδευση, τις δεξιότητες, την απασχολησιμότητα και την υγεία, λαμβάνοντας υπόψιν τις τοπικές ανισότητες και την ανάγκη διασφάλισης της κοινωνικής ένταξης.
Όπως επισημαίνεται στη σύσταση, οι μακροχρόνια άνεργοι αντιπροσώπευαν το 70% των ανέργων στην Ελλάδα το 2018, ποσοστό ανησυχητικά υψηλό, όπως αντίστοιχα ανησυχητική είναι και η υψηλή ανεργία των νέων και η χαμηλή συμμετοχή των γυναικών στην αγορά εργασίας.
Οι παρεμβάσεις πρέπει να επικεντρωθούν στη βελτίωση των προοπτικών απασχόλησης, στην προώθηση της συμμετοχής στην αγορά εργασίας και στην προώθηση των συνθηκών για τη δημιουργία θέσεων απασχόλησης.
Υπογραμμίζεται ακόμη, ότι η Ελλάδα χαρακτηρίζεται από υψηλές εισοδηματικές ανισότητες και έχει το μικρότερο αποτέλεσμα των κοινωνικών μεταβιβάσεων στη μείωση του κινδύνου φτώχειας στην ΕΕ (15,83% το 2017 έναντι 33,98% της ΕΕ).
Οι επενδύσεις πρέπει να επικεντρωθούν στην ενίσχυση της πρόσβασης σε κοινωνικές υπηρεσίες χωρίς αποκλεισμούς, προσιτές και υψηλής ποιότητας, καθώς και στην ανάπτυξη κέντρων ημερήσιας φροντίδας.
Η στήριξη των πιο φτωχών και η προώθηση της κοινωνικής ένταξης των παιδιών που κινδυνεύουν από τη φτώχεια, των ατόμων με αναπηρίες, των μεταναστών και των προσφύγων, και η έμφαση στις τοπικές ανισότητες, θα βελτιώσουν την κοινωνική ένταξη στην Ελλάδα.
Η χώρα, ξεκίνησε μια εκτεταμένη μεταρρύθμιση του συστήματος πρωτοβάθμιας περίθαλψης το 2017, η οποία είναι ζωτικής σημασίας για την εξασφάλιση της πρόσβασης και απαιτεί συνεχείς επενδύσεις μέσω της ανάπτυξης των ΤΟΜΥ.