Προβάδισμα στη χρήση γενοσήμων από τους ασθενείς, έναντι των φαρμάκων αναφοράς τους, επιχειρείται με την απόφαση του υπουργού Υγείας Ανδρέα Ξανθού για τις τιμές αναφοράς και αποζημίωσης των φαρμάκων από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, που δημοσιεύθηκε στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.
Η απόφαση λαμβάνει υπόψιν της την κατηγοριοποίηση των φαρμάκων κατά ATC 4 θεραπευτικές κατηγορίες, προβλέπει την εξέλιξη της τεχνολογίας και ορίζει ότι φάρμακα που τώρα έχουν κατηγοριοποιηθεί σε επίπεδο δραστικής (ATC5) μπορούν να “υποταξινομηθούν” στο χαμηλότερο επίπεδο 4, όπως επίσης και σε δραστικές με περισσότερες της μίας ενδείξεις. Όμως κάνει πρόβλεψη και για τις περιπτώσεις όπου φαρμακευτικές ουσίες που εντάσσονται στην ίδια κατηγορία δεν είναι ανταλλάξιμα μεταξύ τους.
Για κάθε θεραπευτική κατηγορία ορίζεται τιμή αναφοράς (ΤΑ), η οποία αποτελεί την τιμή αποζημίωσης όλων των προϊόντων της κάθε κατηγορίας. Η Επιτροπή Αξιολόγησης και Αποζημίωσης Φαρμάκων Ανθρώπινης χρήσης, αφού κατατάξει τα φάρμακα όπως προσδιορίζεται στον Κανονισμό Εσωτερικής Λειτουργίας της και στην παρούσα απόφαση, υπολογίζει την τιμή αναφοράς ανά θεραπευτική κατηγορία χωριστά. Στον υπολογισμό εντάσσονται όλα τα φάρμακα, οι περιεκτικότητες και συσκευασίες, που επιλέγονται για να αποζημιώνονται από τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης.
Με σειρά μαθηματικών τύπων, προσδιορίζεται η Τιμή Αναφοράς, συνυπολογίζοντας το ελάχιστο σταθμισμένο και μέσο κόστος ημερήσιας θεραπείας (ΚΗΘ), το μερίδιο αγοράς σε αξίες και η αξία του φαρμάκου αναφοράς και των γενοσήμων του.
Στις περιπτώσεις που επιλέγεται φάρμακο με λιανική τιμή υψηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, ο ασθενής καλύπτει εκτός από την προβλεπόμενη θεσμοθετημένη συμμετοχή, το σύνολο της διαφοράς μεταξύ της τιμής αποζημίωσης και της λιανικής τιμής του φαρμάκου.
Για τις ειδικές περιπτώσεις όπου επιλέγεται φάρμακο που δεν διαθέτει γενόσημο ή μια θεραπευτική κατηγορία στο σύνολό της περιέχει μία μοναδική δραστική ουσία χωρίς γενόσημα φάρμακα, όπου επιλέγεται φάρμακο με λιανική τιμή υψηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, ο ασθενής καλύπτει εκτός από την προβλεπόμενη θεσμοθετημένη συμμετοχή, το ήμισυ της διαφοράς μεταξύ της τιμής αποζημίωσης και της λιανικής τιμής του φαρμάκου.
Στις περιπτώσεις που η τιμή αποζημίωσης των φαρμάκων, είναι μεγαλύτερη από τη λιανική τιμή, η τιμή αποζημίωσης μειώνεται στο επίπεδο της λιανικής τιμής. Στις περιπτώσεις που η τιμή αποζημίωσης των γενοσήμων φαρμάκων είναι μικρότερη από τη λιανική τιμή, η τιμή αποζημίωσης αυξάνεται στο επίπεδο της λιανικής τιμής. Στις περιπτώσεις που το νέο γενόσημο φάρμακο αντιστοιχεί σε φάρμακο αναφοράς το οποίο δεν είχε γενόσημο έως την έγκριση τιμής του γενοσήμου, η τιμή αναφοράς επανακαθορίζεται με βάση και την τιμή του νέου γενοσήμου, υπό την προϋπόθεση ότι καταγράφονται πωλήσεις στην ΗΔΙΚΑ.
Οι τιμές αποζημίωσης και οι συμμετοχές των ασθενών θα εμφανίζονται στο ηλεκτρονικό σύστημα συνταγογράφησης, ώστε να τα γνωρίζει ο ιατρός, ο ασθενής και ο φαρμακοποιός κατά τη συνταγογράφηση και εκτέλεση της συνταγής.
Στην απόφαση δεν ορίζεται σαφώς τι θα γίνει με τη διαφορά που θα προκύψει από την απουσία πλέον συμμετοχής των ασφαλισμένων στην περίπτωση επιλογής γενοσήμων, καθώς άμεσα η καταβολή του ποσού θα βαρύνει το ασφαλιστικό ταμείο του ασθενή. Όμως στην περίπτωση του ΕΟΠΥΥ, όπου αποτελεί και τον μεγαλύτερο φορέα περίθαλψης, υφίσταται το όριο της φαρμακευτικής δαπάνης του 1,945 δισ. ευρώ ετησίως και το υπερβάλλον ποσό που θα προκύψει από την εφαρμογή της απόφασης, θα οδηγήσει σε περαιτέρω διόγκωση του clawback που επιβαρύνει τις φαρμακευτικές.